Úvod

S pacientmi, ktorí pociťujú vyžarujúcu bolesť krku a ramena, sa vo fyzioterapeutickej praxi stretávame často a pri stanovení účinnej diagnózy zohrávame kľúčovú úlohu. Keďže vyžarujúca bolesť môže byť príznakom pochádzajúcim z viacerých patológií, je nevyhnutné odlíšiť bolestivú cervikálnu radikulopatiu od iných príčin, ako je somatická referenčná bolesť, pretože prognóza aj stratégie liečby sa budú líšiť. Krčná radikulopatia je stav, pri ktorom kompresia alebo zápal koreňa krčného nervu vedie k blokáde vedenia nervu, čo spôsobuje senzorické zmeny, ako je parestézia a/alebo slabosť, ak sú zapojené motorické vlákna, a znížené reflexy. V predchádzajúcej štúdii z roku 2018 Thoomes a kol. už hodnotili diagnostickú presnosť fyzikálnych vyšetrovacích testov pri diagnostike bolestivej cervikálnej radikulopatie do roku 2016, ale dôkazy mali nízku kvalitu. Keďže uplynulo 10 rokov, v tomto prehľade sme chceli zistiť, či sa za ten čas posilnila dôkazová základňa. Hlavným cieľom tohto systematického prehľadu je zhodnotiť klinickú užitočnosť testov fyzikálneho vyšetrenia pri rozlišovaní bolestivej cervikálnej radikulopatie od iných zdrojov vyžarujúcej bolesti ramena, ako je napríklad somatická referenčná bolesť, u pacientov navštevujúcich primárnu a sekundárnu starostlivosť.

Metódy

Vyhľadávanie literatúry sa vykonalo v šiestich elektronických databázach, pričom sa skombinovali výsledky z pôvodného prehľadu (dátumy vyhľadávania do marca 2016) a aktualizovaného vyhľadávania (od marca 2016 do 5. júna 2025). Na identifikáciu vhodných štúdií sa použil formát PICOS:

• Účastníci (P): Pacienti s podozrením na cervikálnu radikulopatiu, u ktorých diagnózu klinicky stanovil lekársky špecialista a/alebo potvrdil lekárskymi zobrazovacími metódami (MRI alebo CT).
• Indexový test (I): Testy fyzikálneho vyšetrenia zamerané na posúdenie diagnostickej presnosti na identifikáciu cervikálnej radikulopatie.
• Porovnávací/referenčný štandard (C): Výsledky indexového testu (testov) sa porovnávali s referenčným štandardom pozostávajúcim buď z (1) diagnostického zobrazovania (MRI, CT alebo myelografia), alebo (2) chirurgických nálezov.
• Výsledok (O): Zahrnuté boli štúdie uvádzajúce výsledky diagnostickej presnosti, ako je citlivosť, špecificita, pozitívna prediktívna hodnota alebo negatívna prediktívna hodnota.
• Nastavenie (S): Prierezové štúdie primárnej a sekundárnej starostlivosti boli oprávnené.

Štúdie využívajúce elektromyografiu (EMG) ako jediný referenčný štandard boli vylúčené. Vylúčené boli aj štúdie prípadov a kontrol zahŕňajúce zdravé kontroly.

Analýza údajov

Boli vypočítané citlivosť, špecifickosť, pomer pozitívnej pravdepodobnosti (LR+) a pomer negatívnej pravdepodobnosti (LR-). Na zvýšenie klinickej užitočnosti sa vypočítali pozitívne prediktívne hodnoty (PPV) a negatívne prediktívne hodnoty (NPV) pre štyri potenciálne pravdepodobnosti pred testom (5 %, 15 %, 30 % a 50 %). Faganove nomogramy boli vytvorené aj na vizuálne znázornenie posunu pravdepodobnosti po teste.

Výsledky

Z viac ako 1300 vyhľadaných štúdií bolo 8 vhodných na zaradenie. V porovnaní s predchádzajúcim preskúmaním boli zahrnuté tri nové štúdie. Diagnostická presnosť sa skúmala pri týchto testoch:

Spurlingov test

Päť štúdií zahŕňalo Spurlingov test, ale všetky používali mierne odlišné metódy jeho vykonania, čo viedlo k ťažkostiam pri interpretácii výsledkov. 

• Špecifickosť: Dôkaz o vysokej špecifickosti s nízkou istotou, v rozmedzí od 0,84 až 1,00 (95 % CI rozsah: 0.56-1.00).
• Citlivosť: Dôkazy s veľmi nízkou istotou, v rozsahu od 0,38 až 0,98 (95 % rozpätie CI: 0.22-0.99).
• Istota dôkazov pre LR+ a LR- bola veľmi nízka.

Testy neurodynamického napätia horných končatín (ULNT)

V súhrnných dôkazoch z 3 štúdií skúmajúcich ULNT 1 so zaujatosťou stredového nervu sa zistili dôkazy s veľmi nízkou istotou pre:

• Súhrnná citlivosť: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Dôkaz s nízkou mierou istoty).
• Súhrnná špecifickosť: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (Dôkaz s nízkou mierou istoty).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Dve štúdie poskytli súhrnné dôkazy o použití kombinácie všetkých štyroch testov ULNT, pričom kritériom bolo, aby bol aspoň jeden test pozitívny, opäť s veľmi nízkou istotou dôkazov:

• Súhrnná citlivosť: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). Toto je klasifikované ako vysoká citlivosť.
• Súhrnná špecifickosť: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). Toto je klasifikované ako nízka špecifickosť.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

V diskusii autori poukazujú na jednu veľkú štúdiu, v ktorej sa použila kombinácia všetkých 4 ULNT, ktorá uvádzala takmer nekonečnú LR+, keď boli všetky 4 testy pozitívne. Pri pozitívnych 3 zo 4 ULNT táto veľká štúdia uviedla LR+ 12,89, čo umožnilo vylúčiť tento stav. Keď bol pozitívny len 1 zo 4 testov, LR- bola 0,08, čo umožnilo vylúčiť cervikálnu radikulopatiu.

Znak abdukcie ramena

Dve štúdie boli spojené a poskytli dôkazy s veľmi nízkou istotou:

• Súhrnná citlivosť: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). Toto je klasifikované ako nízka citlivosť.
• Súhrnná špecifickosť: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). Toto je klasifikované ako mierna špecifickosť.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test stlačenia ramena

Dôkazy len z jednej štúdie poskytli dôkazy s veľmi nízkou istotou:

• Vysoká citlivosť: 0.97 (95% CI 0,93-0,98)
• Vysoká špecifickosť: 0.97 (95% CI 0,95-0,98)

Trakčný test

Dôkazy len z jednej štúdie poskytli dôkazy s veľmi nízkou istotou:

• Nízka citlivosť: 0.33 (95% CI 0,13-0,61)
• Vysoká špecifickosť: 0.97 (95% CI 0,83-0,99)

Test Tornádo krku

Dôkazy len z jednej štúdie poskytli dôkazy s veľmi nízkou istotou:

• Vysoká citlivosť 0.85 (95% CI 0,74-0,93)
• Vysoká špecifickosť 0.87 (95% CI 0,76-0,94)

Otázky a myšlienky

Hoci riziko zaujatosti troch novo zaradených štúdií bolo nižšie ako riziko zaujatosti piatich štúdií identifikovaných v prehľade z roku 2018, dôkazová základňa mala naďalej veľmi nízku kvalitu. Ako by sme teda mali využívať zistenia tohto prehľadu vo vlastnej praxi? 

Tieto nálezy môžeme použiť ako aktuálnu syntézu "najlepších dôkazov" na usmernenie nášho klinického rozhodovania, ale nie ako diagnostický dôkaz. Tieto testy sú doplnkom dôkladného odobratia anamnézy a neurologického vyšetrenia senzorických zmien, motorických zmien a reflexných zmien. Takže tieto testy fyzikálneho vyšetrenia môžu pomôcť pri odlíšení bolestivej cervikálnej radikulopatie od iných príčin vyžarujúcej bolesti krku a ramena. Samotné tieto testy však nemožno použiť na definitívne diagnostikovať alebo vylúčiť cervikálnu radikulopatiu.

Testy sa môžu použiť skôr na podporu alebo vyvrátenie vašej hypotézy, ktorú ste formulovali počas odberu anamnézy. Povedzme, že príde pacient s bolesťou krku a ramena. Tu sú dva príklady:

Príklad 1

Tento pacient uvádza nepríjemnú, rozptýlenú bolesť v trapézoch a lopatke s občasným brnením na bočnej strane ramena. Žiadna slabosť ani špecifická strata citlivosti. Príznaky sa zhoršujú najmä pri dlhšom sedení a všeobecných polohách krku, ale nie pri špecifických pohyboch krku v konečnom rozsahu (ako je kombinované predĺženie/bočné ohnutie).

Predpokladáte, že keďže bolesť je neurčitá a nie je dôsledne "lancinujúca" alebo "elektrická" a keďže senzorické sťažnosti nie sú dermatómové a keďže nie je prítomná motorická strata, že predtestová pravdepodobnosť bolestivej cervikálnej radikulopatie je nízka. Pracujete v primárnej starostlivosti a predpokladáte, že pravdepodobnosť pred testom je 20 %. Potom si vyberiete test s vysokou citlivosťou, aby ste získali väčšiu istotu pri vylúčení možnosti bolestivej cervikálnej radikulopatie. 

Používate kombináciu 4 ULNT a všetky sú negatívne. Vzhľadom na vysokú citlivosť (0,97) a nízku LR- (0,06) je to najlepší test na vylúčenie (SnOUT) bolestivej cervikálnej radikulopatie. Takže vaše vyšetrenie poukazuje na somatickú referovanú bolesť alebo veľmi mierne, nekompresívne podráždenie nervu. Váš nomogram poukazuje na takmer nulovú pravdepodobnosť po teste.

Príklad 2

Tento pacient uvádza nedávny nástup "šokujúcej" alebo "elektrickej" bolesti vyžarujúcej v špecifickom úzkom páse (dermatomálny vzor) po predlaktí a ruke. Sťažuje sa na nemotornosť alebo mierny pocit slabosti (hoci objektívna slabosť zatiaľ nie je potvrdená). Príznaky sa ľahko zhoršujú, keď sa hlava dá dozadu a na bok, a často sa zhoršujú hneď ráno.

Predpokladáte, že keďže kvalita a distribúcia bolesti výrazne naznačujú priamy problém nervového koreňa (radikulárna bolesť) a slabosť je vysoko rizikovým faktorom pre základnú cervikálnu radikulopatiu (blokáda vedenia), pravdepodobnosť bolestivej radikulopatie pred testom je 30 %. 

Tu by ste zvolili test s vysokou špecificitou. Spurlingov test má vysokú uvádzanú špecificitu, ale nebola poskytnutá žiadna jednotná súhrnná hodnota. Vaše vyšetrenie odhalí pozitívny výsledok Spurlingovho testu. Keďže máte podozrenie, že bolestivá cervikálna radikulopatia je čoraz pravdepodobnejšia, vykonáte neurologické vyšetrenie. Zistíte slabosť v myotóme C6 a senzorický deficit v dermatóme C6 a reflex Biceps Brachii je znížený. Ďalej zvýšite svoje podozrenie. ULNT odhalí 3 testy zo 4 pozitívnych a vy viete, že jedna veľká štúdia v tomto prehľade zistila LR+ viac ako 12. Keď teraz zadáte údaje do nomogramu, zistíte, že pravdepodobnosť po teste je približne 80 %. Teraz môžete pacienta s istotou odporučiť späť k jeho všeobecnému lekárovi alebo špecialistovi.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Najkritickejším obmedzením tejto štúdie je malý počet štúdií dostupných pre každý indexový test, čo obmedzuje dôkazovú základňu. To viedlo výskumníkov k použitiu modelov s fixným efektom namiesto modelov s náhodným efektom, čo obmedzuje možnosť zovšeobecnenia na iné prostredie, populácie alebo rôzne prevedenia testov. 

V ideálnom prípade je model s náhodnými efektmi je uprednostňovaný model, pretože predpokladá klinickú realitu, a to tým, že predpokladá, že skutočná citlivosť sa napríklad líši v závislosti od toho, kde bola štúdia vykonaná.

• Na klinike primárnej starostlivosti (kde majú pacienti ľahké prípady) môže byť skutočná citlivosť 80 %, zatiaľ čo skutočná citlivosť na chirurgickej klinike sekundárnej starostlivosti (kde majú pacienti ťažké prípady) môže byť 95 %.
• Pri zohľadnení tejto variability model s náhodnými efektmi vypočíta globálny priemer (napr. 87,5 %) a tiež odhadne, ako veľmi sa táto "skutočná citlivosť" líši medzi rôznymi typmi kliník. Preto sú zistenia zovšeobecniteľné. Priemernú citlivosť 87,5 % by ste mohli s istotou použiť na akúkoľvek stránku pacienta v ľubovoľnom klinike, pretože model zohľadňoval odchýlky v reálnom svete.

Avšak tsystematické preskúmanie bolo nútené použiť model s fixným efektom z dôvodu riedkych údajov, keďže pre každý test bolo k dispozícii len niekoľko štúdií. V tomto prípade sa tfixný model je nútený predpokladať, že vo všetkých štúdiách existuje len jedna skutočná citlivosť a akýkoľvek uvádzaný rozdiel je spôsobený len náhodnou chybou.

• Je nútený predpokladať, že skutočná citlivosť na Klinike primárnej starostlivosti musí byť rovnaká ako na chirurgickej klinike. Vypočíta vážený priemer bez toho, aby sa pokúsil odhadnúť skutočné rozdiely medzi klinikami.
• Keďže model ignoroval známe rozdiely medzi populáciami pacientov (napr. sekundárna starostlivosť vs. primárna starostlivosť) alebo rozdiely v spôsobe vykonania testu, výsledná súhrnná citlivosť nie je zovšeobecniteľná.

Istota dôkazov bola veľmi nízka pre všetky výsledky všetkých testov, predovšetkým z dôvodu metodických nedostatkov (riziko zaujatosti), širokých intervalov spoľahlivosti (nepresnosť) a klinickej heterogenity. Z toho vyplýva, že na základe dostupnej literatúry nie je možné vyvodiť spoľahlivé závery. Všetky zahrnuté štúdie boli vykonané v sekundárnych zdravotníckych zariadeniach, čo obmedzuje uplatniteľnosť zistení na primárnu starostlivosť, keďže pacienti sekundárnej starostlivosti môžu mať závažnejšie sťažnosti.

Záverečné posolstvá

Dôkazy o diagnostickej presnosti testov fyzikálneho vyšetrenia bolestivej cervikálnej radikulopatie sú nedostatočné a istota dôkazov je pre všetky výsledky veľmi nízka. Klinickí lekári však môžu využívať výsledky Spurlingovho testu a kombinovaných štyroch neurodynamických testov horných končatín (ULNT) ako doplnok ku klinickej úvahe. Syntéza najlepších dôkazov naznačuje, že pozitívny Spurlingov test v kombinácii s pozitívnym štvortestovým zhlukom ULNT zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy bolestivej cervikálnej radikulopatie. Špecifické kritériá pre pozitívny zhluk sa líšia: kritérium pozitívneho jedného testu zo štyroch ULNT je najcitlivejšie (dobré na vylúčenie bolestivej cervikálnej radikulopatie), zatiaľ čo pozitívne štyri zo štyroch testov ULNT sú najšpecifickejšie. Negatívne výsledky pre klaster spolu s negatívnym Spurlingovým testom môžu zvýšiť pravdepodobnosť vylúčenia bolestivej cervikálnej radikulopatie. Tieto zistenia sú obmedzené malým počtom štúdií, čo znamená, že súhrnné odhady sú platné len pre špecifické populácie a testy skúmané v tomto prehľade a nemožno ich spoľahlivo zovšeobecniť na iné prostredia, ako je primárna starostlivosť, keďže všetky štúdie boli vykonané v sekundárnych zdravotníckych zariadeniach. Nízka istota súčasných dôkazov zdôrazňuje naliehavú potrebu štúdií s vysokou metodologickou hodnotou, ktoré môžu definitívnejšie stanoviť hodnotu fyzikálnych testov pri rozlišovaní bolestivej cervikálnej radikulopatie.

Odkaz

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Diagnostic accuracy of physical examination tests for painful cervical radiculopathy: update of a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub pred tlačou. PMID: 41680685.