Úvod

Dysfágia alebo ťažkosti s prehĺtaním sa môžu vyskytovať pri mnohých neurologických ochoreniach (napríklad ALS a Parkinsonova choroba), s ktorými sa často stretávame vo fyzioterapeutickej praxi. Väčšinou tieto problémy s prehĺtaním lieči niekto, kto sa špecializuje na logopédiu, ale keďže títo pacienti navštevujú aj fyzioterapeutickú prax pre súvisiace komorbidity, bolo by zaujímavé vedieť, či by naša profesia mohla byť nejakým spôsobom užitočná pri podpore rehabilitácie prehĺtania. Cieľom tohto článku bolo preskúmať vplyv kraniocervikálnych flexorových cvičení na aktiváciu suprahyoidných svalov počas prehĺtania.

Metódy

Do tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo zaradených 80 zdravých účastníkov vo veku 17-29 rokov. V nástroji Eating Assessment Tool 10, ktorý sa používa na hodnotenie symptómov dysfágie, dosiahli menej ako 3 body. Skóre vyššie ako 3 body znamená poruchu prehĺtacích funkcií. Skóre nižšie ako 3 potvrdilo, že prehĺtacia funkcia týchto účastníkov bola normálna.

Intervencia pozostávala zo 4-týždňového tréningu kraniocervikálnej flexie. Tento tréning sa vykonával 5 dní v týždni v trvaní 20 až 30 minút. Kontrolná skupina zatiaľ nedostala žiadnu intervenciu. Pri tréningu bolo potrebné, aby účastník kývol hlavou a vykonal ohybný pohyb hornej krčnej chrbtice a udržal ho 10 sekúnd. Tento postup sa opakoval 10-krát s 3- až 5-sekundovou prestávkou medzi jednotlivými opakovaniami. Ak účastník dokázal správne udržať kontrakciu počas 10 opakovaní po dobu 10 sekúnd, postúpil na ďalšiu úroveň. Tlak stabilizátora sa postupne zvyšoval od 20 do 30 mmHg, vždy o 2 mmHg. Postupovalo sa z 20 mmHg na 22 mmHg, 24 mmHg atď., až kým sa nedosiahla úroveň 30 mmHg.

Výsledné ukazovatele zahŕňali:

• Test kraniocervikálnej flexie (CCFT): CCFT sa vykonáva na hodnotenie kontroly a výdrže hlbokých krčných svalov: M. longus capitis a M. longus colli. Tlakový senzor (stabilizátor) bol umiestnený pod krk účastníka medzi ušný lalôčik a bradu, pričom účastník bol v polohe ležmo. Tlakový senzor bol umiestnený a nafúknutý na počiatočný tlak 20 mmHg. Účastník bol požiadaný, aby vykonal kývavý pohyb, a skúšajúci pohyb kontroloval, aby zabezpečil správne vykonanie bez aktivácie povrchových svalov.
• Vzdialenosť tragu od steny: Týmto testom sa meria, do akej miery má účastník predklonenú hlavu. Subjekt sa položí chrbtom, lopatkami a zadkom k stene, pričom päty sú 10 cm od steny. Z tejto polohy sa brada čo najviac vtiahne dovnútra. Meria sa vzdialenosť medzi tragusom a stenou.
• Pomocou goniometra sa meral rozsah pohybu krčnej chrbtice pri flexii, extenzii, laterálnej flexii a rotácii.
• Sila krčných svalov sa hodnotila pomocou Kendallovho manuálneho hodnotenia svalovej sily. Sila bola hodnotená od 0 do 5 pomocou Kendallovej metódy, ktorá je porovnateľná s metódou Medical Research Counsil (MRC).

• Aktivácia suprahyoidných svalov (M. Digastricus, M. Mylohyoideus, M. Stylohyoideus, M. Geniohyoideus) sa hodnotila pomocou povrchovej EMG.
  • Maximálna dobrovoľná izometrická kontrakcia (MVIC) týchto svalov sa hodnotila tak, že účastníci boli požiadaní, aby čo najsilnejšie otvorili čeľusť proti konštantnému odporu kladenému hodnotiteľom počas 6 sekúnd.
  • Ďalej sa hodnotila aktivácia suprahyoidných svalov počas úlohy prehĺtania. Účastníci boli požiadaní, aby prehltli 10 ml vody na jedno prehltnutie, ako sa to často robí pri skríningu dysfágie. Počas tejto úlohy sa zaznamenávali EMG signály.

Z CCFT sa vypočítalo aktivačné skóre a index výkonnosti. Skóre aktivácie je počet opakovaní trvajúcich 10 sekúnd, ktoré sú vykonané správne. Index výkonnosti sa vypočíta vynásobením nárastu tlaku počtom vykonaných správnych opakovaní. Napríklad, keď účastník dosiahne hodnotu 24 mmHg a dokáže ju správne udržať počas 10 sekúnd 6-krát, index výkonnosti je 4×6=24. Keď sa dosiahne úroveň tlaku 30 mmHg pri 10 správnych 10-sekundových opakovaniach, index výkonu dosiahne maximum 10 × 10 = 100.

Výsledky

Pozrime sa na výsledky, môžu cvičenia kraniocervikálnej flexie zlepšiť funkciu prehĺtania? Do štúdie bolo zaradených osemdesiat zdravých jedincov. Účastníci v intervenčnej a kontrolnej skupine boli na začiatku rovnakí.

Skóre aktivácie na začiatku štúdie bolo 2,15 v kontrolnej skupine a 2,54 v intervenčnej skupine. Rozdiel medzi skupinami v aktivačnom skóre bol po štyroch týždňoch 3,41.

Pri pohľade na vypočítaný index výkonnosti sa ukázalo, že rozdiel medzi skupinami bol v prospech intervenčnej skupiny s nárastom 23,7 (95 % CI 18,93-28,47) od začiatku do 4. týždňa.

Držanie hlavy dopredu sa znížilo v oboch skupinách a rozdiel medzi skupinami bol -0,89 (95 % CI -1,11 až -0,66).

Medzi skupinami neboli pozorované žiadne rozdiely v rozsahu pohybu krku, s výnimkou rotácie vľavo. Svalová sila extenzorov bola v intervenčnej skupine výrazne vyššia.

Vzhľadom na EMG analýzy štúdia ukázala, že maximálna amplitúda suprahyoidných svalov sa znížila o -8,54 (95 % CI -15,17 až -1,91). Priemerná suprahyoidná amplitúda sa znížila o -6,09 (95% CI -10,01 až -2,17), pričom oba výsledky boli v prospech intervenčnej skupiny.

Otázky a myšlienky

Kedy sa kraniocervikálna flexia nevykonáva správne? Autori to vo svojom článku jasne opísali. Autori vyhodnotili test ako nesprávne vykonaný, keď:

• Tlak sa spočiatku zvyšuje o viac ako 2 mmHg
• Pohyb sa vykonáva príliš rýchlo
• Povrchové svaly sa kontrahujú
• Tlak sa po uvoľnení účastníka nevráti do počiatočného bodu
• Lordotický uhol sa stratí alebo jedinec zdvihne hlavu

Tieto nesprávne spôsoby by ste mohli kontrolovať pri cvičení kraniocervikálnej flexie u svojich pacientov.

V práci sa zistili významné rozdiely v prospech intervenčnej skupiny, pokiaľ ide o zlepšenie vykonávania cvičení kraniocervikálnej flexie (aktivačné a výkonnostné skóre), vzdialenosť tragu od steny, ľavú rotáciu a svalovú silu extenzorov. EMG analýza odhalila, že počas úlohy prehĺtania bola potrebná menšia aktivácia suprahyoidných svalov. Zdá sa, že cvičenia kraniocervikálnej flexie zlepšujú prehĺtacie funkcie.

V rozsahu pohybu krčnej chrbtice nebolo pozorované žiadne zlepšenie, s výnimkou rotácie vľavo, ale keďže to bol jediný výsledok, ktorý sa tu zlepšil, išlo pravdepodobne o chybu typu I.

V intervenčnej skupine bolo pozorované mierne zlepšenie držania hlavy smerom dopredu. Pokiaľ je nám známe, minimálne klinicky významný rozdiel (MCID) pre meranie tragu k stene nie je stanovený pre zdravú populáciu. Väčšina výskumov sa zameriava na ľudí s ankylozujúcou spondylitídou a v tejto vzorke sa za MCID všeobecne považuje zlepšenie o 1-2 cm.

Bolo pozorované zvýšenie sily krčných extenzorov, avšak skutočnosť, že táto sila nebola hodnotená pomocou dynamometrie, robí interpretáciu trochu neistou. Vzťah medzi flexiou hornej krčnej chrbtice a extenziou dolnej krčnej chrbtice je však dobre známy. Skutočnosť, že sa ľudia naučili používať hlboké krčné flexory hornej časti krčnej chrbtice, mohla viesť k efektívnejšiemu používaniu extenzorov v dolnej časti krčnej chrbtice, ktoré prispievajú k extenzii. Na druhej strane by mohlo ísť o zistenie, ktoré naznačuje, že ľudia nie vždy skutočne dobre vykonávali hlbokú hornú krčnú flexiu, ale namiesto toho vykonávali krčnú extenziu, a teda zlepšili aj svoju silu v krčných extenzoroch. Nebolo spomenuté, či bol zákrok pod dohľadom, takže to mohlo byť odrazom nesprávneho spôsobu vykonávania cvičenia hlbokej krčnej flexie.

Zníženie aktivácie suprahyoidných svalov znamená, že na vykonanie rovnakej úlohy prehĺtania je potrebných menej motorických jednotiek. Toto je dôležité zistenie pre ľudí s neurologickými poruchami.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Kontrolná skupina nedostala žiadnu intervenciu. Poznali pred randomizáciou účel štúdie a postupy? Ak by to vedeli, pravdepodobne by neočakávali žiadne výhody, ak by boli randomizovaní do skupiny, ktorá nič nerobí. V tomto prípade by bolo logické, že intervenčná skupina očakáva, že cvičenia kraniocervikálnej flexie zlepšia funkciu prehĺtania.

V článku sa neuvádza, či sa intervencia vykonávala pod dohľadom alebo doma. Preto nemôžeme s istotou tvrdiť, že vyšetrovatelia cvičenia vykonali správne alebo ich opravili.

Neuskutočnili sa žiadne objektívne merania pevnosti, čo môže skresliť výsledky. Liečbu a hodnotenie vykonával ten istý skúšajúci, a preto nedošlo k zaslepeniu hodnotiteľa, čo tiež mohlo spôsobiť skreslenie výsledkov. O postupe randomizácie sa neuvádza veľa podrobností.

Posolstvá na cestu domov

Účinnosť suprahyoidných svalov, ktoré pomáhajú pri prehĺtaní, možno zvýšiť tréningom hlbokej krčnej flexie. Tento zásah môže pomôcť ľuďom s poruchami prehĺtania, ktoré sa často vyskytujú pri neurologických poruchách. Výkonnosť hlbokých krčných flexorov sa zvýšila, čo odráža lepšiu stabilizáciu hornej krčnej chrbtice počas prehĺtania, čo znižuje potrebnú aktiváciu nadhrudných svalov. Skutočne, aj predchádzajúce štúdie ukázali, že prehĺtanie v polohe bradou nadol je účinnejšie a znižuje riziko aspirácie. Cvičenia kraniocervikálnej flexie teda zlepšujú prehĺtacie funkcie u tejto zdravej populácie.

Odkaz

Toksal Uçar A, Yalçın AI, Cetin H, Bostan G, Bilgin S. The effect of craniocervical flexors endurance training on suprahyoid muscle activation in healthy adults: Randomizovaná kontrolovaná štúdia. J Oral Rehabil. 2024 Apr 25. doi: 10.1111/joor.13703. Epub pred tlačou. PMID: 38661347.