Úvod

Bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou (RCRSP) zostáva jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich muskuloskeletálnych ochorení, pre ktoré ľudia vyhľadávajú starostlivosť. Diskusia o tom, či použiť injekciu kortikosteroidu na zmiernenie RCRSP alebo nie, prebieha napriek tomu, že sa odporúčajú aktívne intervencie. Potenciálne (krátkodobé) prínosy by sa mali zachytiť a analyzovať z hľadiska súvisiacich rizík a vedľajších účinkov. V tomto svetle sa tento systematický prehľad snažil zamerať na účinnosť kortikosteroidovej injekcie pri RCRSP a porovnať ju s intervenciami súvisiacimi s fyzioterapiou alebo ako samostatnú liečbu.

Metódy

Vykonalo sa systematické preskúmanie s metaanalýzou a protokol bol prospektívne zaregistrovaný. Do štúdie boli zaradení dospelí od 18 rokov, ktorí boli postihnutí RCRSP. Autori použili širokú definíciu RCRSP (vrátane hľadaných výrazov "impingement", "tendinitída", "tendinopatia", "subakromiálna burzitída" a "čiastočné roztrhnutie rotátorovej manžety") z dôvodu nejednotnosti v hláseniach a neistoty pri diagnostike tohto stavu. 

Skúmané intervencie zahŕňali:

• Experimentálne: jednorazové alebo viacnásobné injekcie kortikosteroidov len do subakromiálneho priestoru, samostatne alebo v kombinácii s anestetickou injekciou alebo akýmkoľvek iným fyzioterapeutickým zákrokom.
• Komparátor: samotná fyzioterapeutická intervencia vrátane cvičenia, manuálnej terapie alebo fyzikálnych látok, samostatne alebo v kombinácii s inými.

Výsledky záujmu zahŕňali:

• Bolesť, meraná 
• Funkcia alebo postihnutie
• Kvalita života
• Celkové zlepšenie hodnotené pacientom
• Nežiaduce udalosti

Údaje boli zhromaždené a rozdelené na krátkodobé (≤ 6 týždňov), strednodobé (6-12 týždňov) a dlhodobé (> 12 týždňov) sledovanie. V prípade štúdií s viacerými časmi hodnotenia sa použil najdlhší z nich. Záporné rozdiely sú v prospech experimentálnej intervencie. 

Výsledky

Do systematického prehľadu bolo zahrnutých celkovo 15 štúdií, ktoré analyzovali 1785 účastníkov. Takmer polovica štúdií sa uskutočnila v Turecku, ale predstavovala menej ako 25 % celkovej zahrnutej populácie. 

Všetky štúdie boli vyhodnotené ako štúdie s vysokým rizikom skreslenia výkonu a detekcie. 

Injekcia kortikosteroidu pri RCRSP plus anestetikum plus cvičenie oproti cvičeniu

Na základe metaanalýzy 708 účastníkov (jedna štúdia) sa s miernou istotou zistilo, že dodatočné kortikosteroidové injekcie boli účinnejšie pri znižovaní bolesti a zlepšovaní funkcie v krátkodobom horizonte ako samotné cvičenie. Pri strednodobom a dlhodobom sledovaní nebol zistený žiadny rozdiel. Ďalšia RCT so 40 účastníkmi, ktorá nebola vhodná na metaanalýzu, nezistila žiadny účinok pri krátkodobom ani dlhodobom sledovaní. 

Injekcia kortikosteroidu plus anestetikum plus manuálna terapia plus cvičenie verzus manuálna terapia plus cvičenie

Deskriptívna analýza 317 účastníkov ukázala, že pridanie kortikosteroidovej injekcie bolo účinnejšie na zmiernenie bolesti v krátkodobom horizonte, ale nie v strednodobom alebo dlhodobom sledovaní, s nízkou až veľmi nízkou istotou dôkazov. Podobne, pokiaľ ide o funkčné zlepšenie, krátkodobé, ale aj strednodobé sledovanie uprednostňovalo dodatočnú injekciu kortikosteroidu, ktorá sa v dlhodobom horizonte nezachovala. 

Injekcia kortikosteroidu plus anestetikum plus cvičenie verzus fyzikálne látky plus cvičenie

Na základe dôkazov s veľmi nízkou mierou istoty z deskriptívnych analýz u 196 účastníkov sa dospelo k záveru, že medzi skupinami nebol rozdiel v bolesti a funkcii pri krátkodobom alebo strednodobom sledovaní. Skúmanými fyzikálnymi prostriedkami boli interferenčný prúd, transkutánna elektrická nervová stimulácia, ultrazvuková terapia a tepelné/ľadové obklady. 

Injekcia kortikosteroidu v porovnaní s manuálnou terapiou a cvičením

U 145 účastníkov sa na základe deskriptívnych analýz zistilo, že neexistuje žiadny rozdiel v bolesti a funkcii medzi skupinami pri krátkodobom, strednodobom ani dlhodobom sledovaní. 

Kortikosteroidná injekcia plus anestetikum plus cvičenie verzus Kinesio Taping plus cvičenie

Metaanalýza údajov od 131 účastníkov nepreukázala na základe dôkazov s veľmi nízkou mierou istoty žiadny rozdiel v bolesti a funkcii medzi intervenciami pri krátkodobom alebo strednodobom sledovaní. Údaje z nemetaanalyzovanej štúdie, ktorá zahŕňala 39 účastníkov, ukázali, že Kinesio Taping plus cvičenie boli účinnejšie z hľadiska funkčného zlepšenia v krátkodobom a strednodobom sledovaní v porovnaní s rovnakým cvičebným programom s dodatočnou injekciou kortikosteroidu.

Injekcia kortikosteroidu a anestetikum v porovnaní s akupunktúrou a cvičením

Jedna RCT (deskriptívna analýza) s 99 účastníkmi dospela k záveru, že existuje veľmi nízka miera istoty, že neexistuje žiadny rozdiel v bolesti a funkcii pri krátkodobom, strednodobom a dlhodobom sledovaní. 

Injekcia kortikosteroidu a anestetikum v porovnaní s mikrovlnnou diatermiou

Jedna RCT (deskriptívna analýza) s 92 účastníkmi mala dôkazy s veľmi nízkou istotou, ktoré nepreukázali žiadny rozdiel v bolesti a funkcii medzi intervenciami pri krátkodobom, strednodobom a dlhodobom sledovaní. Okrem toho, že bolesť pri strednodobom sledovaní uprednostňovala injekciu kortikosteroidu. 

Injekcia kortikosteroidu plus anestetikum plus manuálna terapia plus cvičenie verzus manuálna terapia plus cvičenie plus ESWT

Na základe dôkazov s veľmi nízkou istotou od 42 účastníkov sa v deskriptívnej analýze nezistil žiadny dôkaz o rozdiele vo funkcii v krátkodobom horizonte. V strednodobom sledovaní však boli manuálna terapia, cvičenie a ESWT účinnejšie, pokiaľ ide o funkčné zlepšenie. 

Injekcia kortikosteroidu a anestetikum v porovnaní s ESWT

Jedna RCT s 26 účastníkmi s veľmi nízkou mierou istoty popisne preukázala, že injekcia kortikosteroidu a injekcia anestetika boli účinnejšie pri znižovaní bolesti a zlepšovaní funkcie v krátkodobom horizonte v porovnaní s jedným sedením ESWT.

Nežiaduce udalosti

Bohužiaľ, iba 8 štúdií uvádzalo nežiaduce účinky. Hlásené nežiaduce udalosti boli našťastie prechodného charakteru a väčšinou súviseli so zavedením ihly, ktoré spôsobovalo bolesť. 

Otázky a myšlienky

Len jedno z porovnaní bolo založené na stredne spoľahlivých dôkazoch: kortikosteroidné injekcie plus anestetická injekcia plus cvičenie boli účinnejšie pri znižovaní bolesti a zlepšovaní funkcie po 8 týždňoch v porovnaní so samotným cvičením. Tento účinok sa nezachoval v strednodobom (26 týždňov) ani dlhodobom (52 týždňov) horizonte. To znamená, že od 8. do 26. týždňa dosahuje skupina s cvičením podobné výsledky ako skupina, ktorá okrem cvičenia dostáva aj injekcie. To môže byť pre pacienta dôležitá informácia pri rozhodovaní, či sa rozhodne pre injekciu kortikosteroidu pri RCRSP s dodatočnou analgetickou injekciou. Pri rozhodovaní bude rozhodujúci rozsah bolesti a individuálna situácia. 

Na druhej strane, keďže nie každá štúdia uvádza nežiaduce účinky týchto injekcií, nemali by sme podceňovať možnosť súvisiacich rizík. Skutočnosť, že niektoré štúdie neinformovali o nežiaducich účinkoch, neznamená, že sa žiadne nežiaduce účinky nevyskytli. Dôležité je, že iné typy injekcií okrem injekcií kortikosteroidov pre RCRSP (plazma bohatá na trombocyty, nesteroidné protizápalové lieky, kyselina hyalurónová) alebo injekcie kortikosteroidov do iných anatomických miest ako do subakromiálneho priestoru boli vylúčené. 

V budúcich štúdiách by sa mala dôkladne analyzovať heterogenita štúdií. Keďže RCRSP je zastrešujúci pojem zahŕňajúci rôzne etiológie bolesti, aj samotný predmet štúdie môže mať značnú heterogenitu, ktorú nemožno priamo zohľadniť. RCRSP zvyčajne zahŕňa tendinopatiu rotátorovej manžety, subakromiálny bolestivý syndróm, čiastočné roztrhnutie rotátorovej manžety a subakromiálnu burzitídu. Keďže sa však príznaky prekrývajú, táto patológia spadá pod RCRSP. Napriek tomu, že sa stretávame s nedostatočnou diagnostickou presnosťou v oblasti ramena, použitím RCRSP na zahrnutie širokého spektra porúch, ktoré vedú k podobným charakteristikám bolesti, je možné prejsť od patologických označení špecifických pre štruktúru k funkčnému spôsobu a spôsobu založenom na záťaži. 

To, ako je bolesť pacienta označená, môže významne ovplyvniť očakávania. Napríklad označenie impingement môže mať negatívny vplyv na zotavenie a brániť mu v ňom z dôvodu nesprávneho presvedčenia o bolesti. V tejto štúdii, ktorú sme preskúmali, boli zahrnuté aj iné definície ako RCRSP vrátane impingementu, čo mohlo tiež viesť k nekonzistentnosti výsledkov. Napríklad: niekto, kto si myslí, že šľacha je zapálená (-itída), môže lepšie reagovať na injekciu kortikosteroidu ako niekto, kto vie, že šľacha menej znáša záťaž.

Systematický prehľad sa pri diagnostike nespoliehal na ortopedické testy, pretože ich spoľahlivosť je nízka. Zoskupenie testov má však primeranú spoľahlivosť, pretože kombinuje najlepšie ortopedické testy. Za pozitívnu sa považuje kombinácia 3 alebo viac z 5 pozitívnych testov z nižšie uvedených testov, čo súvisí so 75 % citlivosťou, 74 % špecificitou, 2,93 pozitívnym pomerom pravdepodobnosti a 0,34 negatívnym pomerom pravdepodobnosti. 

1. Vykonajte Hawkinsov-Kennedyho test
2. Vykonajte Neerov test
3. Vykonajte znamenie bolestivého oblúka
4. Vykonajte test prázdnych plechoviek a džbánov
5. Vykonajte vonkajšiu rotáciu s odporom v nulovej polohe

Do štúdie bolo možné zahrnúť aj čiastočné roztrhnutie RC v rámci celého spektra patologických stavov súvisiacich s rotátorovou manžetou, ale dôležité je poznamenať, že trhliny v celej hrúbke boli vylúčené. Bohužiaľ, nebolo presne uvedené, na základe čoho boli čiastočné trhliny odlíšené od trhlín v celej hrúbke. Nemali by sme sa injekcii kortikosteroidu pri RCRSP vôbec vyhnúť, keďže vieme, že jej podanie v prípade trhliny čiastočnej hrúbky zvyšuje riziko vzniku 12-týždňovej trhliny celej hrúbky? V prospektívnej štúdii Ramírez a kol. (2014), u 17 % účastníkov s čiastočnými trhlinami sa po 12 týždňoch po injekcii kortikosteroidu vytvorila trhlina v celej hrúbke. Hoci nešlo o kontrolovanú štúdiu, a teda výsledky mohli ovplyvniť mätúce faktory, zdá sa, že vystavenie pacientov tomuto riziku by sa malo v každom jednotlivom prípade starostlivo zvážiť, a nie rutinne vykonávať. 

Autori sa rozhodli zahrnúť široké spektrum fyzikálnej terapie vrátane niektorých foriem, ktoré využívajú fyzikálnu aplikáciu, ako je teplo alebo mikrovlnná diatermia. Okrem toho, že sa v tomto porovnaní nezistil žiadny rozdiel, tieto aplikácie by sa nemali považovať za ťažisko našej profesie. Využívanie týchto aplikácií sa môže v jednotlivých krajinách značne líšiť, ako ukázali Swinkels a kol. už v roku 2008, ako je vidieť v nasledujúcej tabuľke. Napríklad skutočnosť, že takmer polovica štúdií bola vykonaná v Turecku, možno považovať za určitú formu geografickej zaujatosti. Kontextové faktory sa môžu v rôznych prostrediach a krajinách líšiť. Hoci štúdie v Turecku predstavovali < 25 % skúmanej populácie, treba na to pamätať. To neznamená, že výsledky štúdie sú neplatné, ale môže to mať vplyv na zovšeobecnenie.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Je dôležité vziať do úvahy, že porovnanie kortikosteroidných injekcií plus anestetická injekcia plus cvičenie oproti cvičeniu bolo metaanalyzované na základe jednej štúdie. Preto, túto analýzu nemožno považovať za metaanalýzu, hoci to bolo cieľom tejto práce. Keďže bola vykonaná len jedna štúdia, nie je možné výsledky zlúčiť, nie je možné posúdiť heterogenitu a nie je možné zvýšiť presnosť účinkov. Názov článku možno považovať za zavádzajúci a tí, ktorí nemajú prístup k PDF, sa budú pravdepodobne mylne spoliehať na zistenia vyplývajúce z abstraktu, v ktorom sú uvedené závery len z jednej RCT (Hopewell et al. 2021). Napriek tomu, že táto RCT mala najnižšie riziko skreslenia zo všetkých štúdií, súčasný dokument, v ktorom je zhrnutá táto RCT, by sa nemal považovať za dôkaz úrovne 1a.

Ostatné štúdie, ktoré poskytli údaje na metaanalýzu, mali sporné riziko zaujatosti. Zahŕňali celkovo 131 účastníkov, ale obe štúdie sa uskutočnili v Turecku, čo môže obmedzovať zovšeobecnenie. Metaanalýza nezistila žiadny rozdiel medzi injekciou kortikosteroidu a anestetickou injekciou a cvičením v porovnaní s Kinesio Tapingom a cvičením. Tento dôkaz bol hodnotený ako veľmi nízka istota. Ostatné výsledky sú v texte opísané opisne, ale sú len opisné a majú veľmi nízku preukaznosť. 

Analýzy podskupín týkajúce sa vplyvu vedenia injekcie na základe palpačného alebo ultrazvukového navádzania sa síce plánovali, ale nevykonali sa pre nedostatok dostupných údajov. Tak to bolo aj v prípade publikačnej zaujatosti. Vzhľadom na príliš malý počet zahrnutých štúdií nebolo možné posúdiť publikačnú chybu. 

Približne 80 % zahrnutých štúdií meralo bolesť, zatiaľ čo všetky merali funkciu, čo je podstatné. Bolesť je veľmi individuálna a ovplyvňuje ju oveľa viac ako samotný nociceptívny spúšťač, ak je ešte prítomný. Tento posun od zamerania sa na bolesť k funkčnosti môže podľa môjho názoru dať výsledkom vo všeobecnosti väčší význam.  

Záverečné posolstvá

Napriek tomu, že je tento dokument označený ako "systematický prehľad a metaanalýza", väčšinou sa v ňom uvádzajú opisné údaje a porovnania jednotlivých štúdií s minimálnym spojením údajov. Jediný záver založený na miernej istote je, že v krátkodobom horizonte môže dodatočná injekcia kortikosteroidu pri RCRSP popri fyzioterapii a predpísanom cvičení zmierniť bolesť a zlepšiť funkciu, ale tento účinok sa v strednodobom a dlhodobom horizonte vytráca. Dôkazy so strednou mierou istoty však môžeme hodnotiť kriticky, pretože neboli hlásené žiadne nežiaduce udalosti a tento účinok bol založený na zisteniach jednej jedinej štúdie. Preto je dôkazov stále málo a závery tohto článku sú sporné. 

Odkaz

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroid Injections Compared to Physical Therapist Interventions in Rotator Cuff Tendinopathy: Systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.