Úvod

Chronická bolesť chrbta (CLBP) je veľkým celosvetovým zdravotným problémom. Väčšinou sa bolesť klasifikuje ako nešpecifická (bez identifikovateľného zdroja) a chronická, ak trvá viac ako 12 týždňov. Napriek svojej prevalencii je liečba CLBP často nedostatočná, pričom sa nadmerne využíva zobrazovanie, opioidy a chirurgia a nedostatočne sa využíva liečba prvej línie založená na dôkazoch, ako je biopsychosociálny model. Tento prístup sa zameriava na komplexnú súhru fyzických, psychologických a sociálnych faktorov, ktoré spôsobujú bolesť a zdravotné postihnutie, ale mnohé intervencie sa stále zameriavajú len na fyzický rozmer.

Kognitívna funkčná terapia (CFT) je fyzioterapeutický prístup, ktorý spája behaviorálnu psychológiu a neurovedu s cieľom riešiť viacrozmernú povahu CLBP. Predchádzajúce štúdie naznačujú, že CFT pre nešpecifické LBP prekonáva bežnú starostlivosť v znižovaní invalidity a je nákladovo efektívna. Dôkazy sú však stále obmedzené. Táto štúdia je prvou randomizovanou falošnou kontrolovanou štúdiou, ktorá hodnotí účinnosť CFT na intenzitu bolesti a zdravotné postihnutie pri CLBP. ponúka prelomové porovnanie s placebom a rieši kritickú medzeru v literatúre.

Metóda

Do štúdie sa môžu zapojiť účastníci vo veku od 18 do 60 rokov s diagnózou nešpecifickej chronickej bolesti chrbta (CLBP) trvajúcej najmenej 3 mesiace, s bolesťou lokalizovanou medzi T12 a gluteálnymi záhybmi. Musia tiež uvádzať intenzitu bolesti 3 alebo vyššiu na numerickej stupnici hodnotenia bolesti (NPRS) a skóre nad 14 % na Oswestryho indexe postihnutia. Medzi vylučovacie kritériá patrí prítomnosť červených príznakov (napr. nádory, infekcie, zlomeniny), závažné neurologické, psychiatrické, reumatologické alebo kardiologické ochorenia, špecifické patologické stavy chrbta alebo anamnéza operácie chrbtice. Vylúčené sú aj tehotné osoby a osoby, ktoré v posledných 6 mesiacoch absolvovali fyzikálnu terapiu pre bolesti chrbta. Účastníci boli poučení, aby sa počas intervencie a sledovania vyhýbali užívaniu liekov proti bolesti, pričom každé užívanie liekov sa zaznamenávalo do denníka bolesti.

Účastníci boli informovaní o prítomnosti fiktívnej intervenčnej časti a aktívnej liečby. Po úvodných hodnoteniach boli účastníci náhodne zaradení buď do skupiny s CFT, alebo do skupiny s falošnou liečbou. Každého účastníka liečil jeden fyzioterapeut, ktorý sa nepodieľal na hodnotení. Účastníci zostali zaslepení, pokiaľ ide o ich zaradenie do skupiny, a zaslepený výskumník vykonal hodnotenia na začiatku, po ukončení liečby a pri následných kontrolách.

Primárne výsledky

Intenzita bolesti : Na hodnotenie intenzity bolesti sa použila numerická stupnica hodnotenia bolesti (NPRS). Táto stupnica sa pohybuje od 0 do 10, pričom 0 predstavuje "žiadnu bolesť" a 10 predstavuje "najhoršiu bolesť, akú si možno predstaviť". NPRS reaguje na zmeny, pričom minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) je 2 pre pacientov s chronickou bolesťou chrbta (CLBP).

Invalidita súvisiaca s bolesťou chrbta: Oswestry Disability Index (ODI ) je dotazník, ktorý sa používa na meranie toho, ako veľmi bolesť chrbta ovplyvňuje každodenný život človeka. Obsahuje 10 položiek, ktoré sa týkajú činností, ako je chôdza, sedenie a zdvíhanie, pričom každá z nich je hodnotená od 0 do 5 bodov. Celkové skóre sa prepočíta na percentá (0-100 %), pričom vyššie skóre znamená väčšie postihnutie. Pre chronickú bolesť chrbta (CLBP) má ODI minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) 10-12 bodov.

Sekundárne výsledky

Dotazník o sebapôsobení pri bolesti: Dotazník sebestačnosti pri bolesti (Pain Self-Efficacy Questionnaire - PSEQ) obsahuje 10 položiek, ktoré hodnotia sebadôveru jednotlivca pri vykonávaní úloh napriek bolesti, pričom sa hodnotí na 7-bodovej stupnici (0: "vôbec si nie som istý" až 6: "úplne istý").

Globálne vnímaný účinok (GPE): 11-bodová škála (-5: "výrazne horšie" až +5: "úplne zotavené"), na ktorej účastníci hodnotia svoju bolesť chrbta v porovnaní s obdobím, keď sa začala prejavovať.

Funkčná škála špecifická pre pacienta (PSFS): Pacienti určia až tri činnosti, ktoré im robia problémy v dôsledku ich zdravotného stavu, a ohodnotia svoju schopnosť vykonávať každú z nich na stupnici od 0 (neschopný) do 10 (úroveň pred úrazom).

Stanfordská škála očakávania liečby (SETS): Šesťpoložková škála merajúca pozitívne a negatívne očakávania liečby, hodnotená na 7-bodovej Likertovej stupnici.

Dotazník zdravia pacienta-9 (PHQ-9): Skríningový dotazník na depresiu pozostávajúci z 9 položiek, pričom hraničné skóre 10 znamená možnú veľkú depresiu.

Generalizovaná úzkostná porucha-7 (GAD-7): 7-položková škála hodnotiaca závažnosť úzkosti za posledné dva týždne, hodnotená od 0 do 21 bodov. 

Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK): 17-položková škála merajúca presvedčenie o vyhýbaní sa strachu, hodnotená od 17 do 68 bodov. Vyššie skóre naznačuje väčší strach z pohybu.

Škála katastrofizácie bolesti (PCS): 13-položková škála hodnotiaca katastrofické myšlienky o bolesti, hodnotená od 0 do 52 bodov. Vyššie skóre naznačuje väčšiu katastrofizáciu bolesti.

Štatistická analýza

Štúdia zahŕňala 152 pacientov (76 v každej skupine) a bola navrhnutá tak, aby sa zistila jednobodová zmena bolesti (NPRS) a päťbodová zmena postihnutia (ODI) s 80 % účinnosťou, pričom sa zohľadnila 15 % miera vyradenia. Použili analýzu zámeru liečby, čo znamená, že do štúdie boli zahrnutí všetci účastníci, aj keď ju nedokončili. Chýbajúce údaje boli spracované pomocou viacnásobnej imputácie a testy potvrdili, že chýbajúce údaje neovplyvnili výsledky.

Bolesť, zdravotné postihnutie a ďalšie výsledky sa analyzovali pomocou lineárnych zmiešaných modelov, ktoré zohľadňovali čas (po liečbe, 3 mesiace, 6 mesiacov) a liečebné skupiny. Ak údaje nespĺňali predpoklady normality, použili bootstrapping (metóda opakovaného výberu) na zabezpečenie presnosti. Veľkosť účinku sa vypočítala pomocou Cohenovho d a kategorické údaje sa analyzovali pomocou chí-kvadrát alebo Fisherovho presného testu.

Intervencia

CFT pre nešpecifické LBP sa poskytovala pomocou flexibilného prístupu zameraného na pacienta, ktorý kombinoval rozhovory a fyzické vyšetrenia s cieľom identifikovať faktory, ako sú pohyby, polohy, presvedčenia súvisiace s bolesťou, emócie a životný štýl, ktoré prispievajú k bolesti a zdravotnému postihnutiu. Terapeut vybudoval silné terapeutické spojenectvo aktívnym počúvaním príbehov pacientov súvisiacich s bolesťou, potvrdzovaním ich obáv a skúmaním ich cieľov. Plány liečby boli prispôsobené individuálnym potrebám a zahŕňali tri kľúčové zložky:

zmysel bolesti. CFT pre nešpecifické LBP zahŕňa reflexívny proces, ktorý kombinuje osobné rozprávanie pacienta (z rozhovorov) a skúsenosti s cieľom vytvoriť prispôsobené, viacrozmerné chápanie bolesti. Tento prístup pomáha identifikovať a spochybniť maladaptívne presvedčenia, ktoré prispievajú k začarovanému kruhu pretrvávajúcej bolesti a zdravotného postihnutia, a podporuje zdravšie perspektívy a správanie.

expozícia s kontrolou. Expozícia s kontrolnou zložkou sa zameriava na činnosti, ktoré pacienti uvádzajú ako bolestivé, ktorých sa obávajú alebo ktorým sa vyhýbajú, ako napríklad zohnutie sa dopredu, aby zdvihli predmet, alebo udržanie polohy v sede. Pacienti sú vedení k postupnej konfrontácii s týmito činnosťami kontrolovaným spôsobom, čo im pomáha získať späť sebadôveru a znížiť vyhýbavé správanie.

zmeny životného štýlu. Súčasťou poradenstva o životnom štýle sú pokyny týkajúce sa postupného zvyšovania fyzickej aktivity na základe preferencií pacienta, zlepšenia spánkovej hygieny, zvládania stresu a podpory opätovného zapojenia sa do spoločenského života. Cieľom tohto holistického prístupu je podporiť dlhodobé zmeny správania a celkovú pohodu.

Fiktívny zásah

Pacienti v zdanlivej skupine podstúpili dve intervencie: zdanlivú fotobiomoduláciu a neutrálne rozprávanie. Pri fiktívnej fotobiomodulácii sa použije odladené zariadenie, ktoré nevysiela žiadnu terapeutickú dávku (0 J). Zariadenie sa bude javiť ako funkčné, s upravenými nastaveniami a alarmami na zvýšenie dôveryhodnosti. Každé sedenie bude obsahovať 27 minút falošnej stimulácie.

Okrem toho sa pacienti venovali neutrálnej terapii rozprávaním aspoň 15 minút na jedno sedenie. Terapeuti prejavovali empatiu a srdečnosť a podporovali diskusie na neutrálne témy, ako sú koníčky, šport alebo aktuálne dianie. Maladaptívne presvedčenia neboli spochybňované a akékoľvek pokusy o diskusiu o emocionálnych otázkach boli presmerované na neutrálne témy. Ak napríklad pacient povie: "Kvôli bolesti chrbta si už asi nikdy nezahrám futbal," terapeut môže odpovedať: "Máte rád futbal? Pozerali ste minulý týždeň zápas v televízii?"

Po 6-mesačnom sledovaní bola všetkým účastníkom ponúknutá možnosť absolvovať intervenciu CFT pre nešpecifickú LBP.

Výsledky

V oboch skupinách bola zaznamenaná vysoká miera dokončenia: 97-98 % po liečbe a 3-mesačnom sledovaní a 96-97 % po 6-mesačnom sledovaní. Základné charakteristiky boli medzi skupinami podobné, bez významných rozdielov (pozri tabuľku 1). Obe skupiny absolvovali podobný priemerný počet sedení.

Primárne výsledky

V skupine s CFT pre nešpecifické LBP došlo k významne väčšiemu zlepšeniu intenzity bolesti (priemerný rozdiel = -1,8) a zdravotného postihnutia (priemerný rozdiel = -9,9) v porovnaní s falošnou skupinou. Zistili sa významné interakcie medzi liečbou, časom a východiskovými hodnotami pre oba výsledky (p < 0,001).

Sekundárne výsledky

Prínosy CFT pretrvávali aj pri následných kontrolách, pričom v porovnaní s falošnou skupinou došlo k významnému zlepšeniu fungovania, sebaúčinnosti pri bolesti a globálneho vnímaného účinku (p < 0,001). V treťom týždni sa používanie analgetík v skupine s CFT pre nešpecifické LBP významne znížilo. Neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti.

Otázky a myšlienky

Hoci sú validované dotazníky užitočné na posúdenie environmentálnych faktorov, nemusia úplne zachytiť komplexnosť príčin bolesti a zdravotného postihnutia. Subjektívne hodnotenia a otvorené diskusie s pacientmi môžu poskytnúť hlbší pohľad na ich skúsenosti s bolesťou, čo pomôže lekárom účinnejšie prispôsobiť intervencie.

V štúdii neboli uvedené štandardné odchýlky (SD), čo sťažuje posúdenie variability vo vývoji symptómov pacienta. Na obrázku 2 sú zobrazené chybové úsečky (možno SD), kde bližšie čiary naznačujú homogénnejšie výsledky. Bez jasnej dokumentácie je však ťažké vyvodiť jednoznačné závery. Je možné, že pacienti so zložitejšími osobnými a environmentálnymi príčinami bolesti môžu vyžadovať multidisciplinárne zásahy na dosiahnutie lepších výsledkov.

Štúdia zistila štatisticky významné zlepšenie, ale musíme zvážiť, či dosahuje minimálny klinicky významný rozdiel (MCID). Použitie neprimerane nízkych prahových hodnôt MCID by mohlo nadhodnotiť prínos liečby, čo by mohlo spôsobiť potenciálne skreslenie merania. Ak výsledky ukazujú významné účinky pod konvenčnými hodnotami MCID, vyvoláva to dôležité otázky - pozorujeme skutočne významné klinické zmeny, alebo to naznačuje obmedzenia buď v intervencii, alebo v našich prístupoch k meraniu?

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia zahŕňala 152 pacientov (76 v každej skupine), čo podľa výpočtov poskytovalo 80 % silu na zistenie významných rozdielov - konkrétne jednobodovej zmeny bolesti (meranej pomocou NPRS) a päťbodovej zmeny postihnutia (meranej pomocou ODI). Pri tomto výpočte sa počítalo s 15 % mierou vyradenia, aby sa zabezpečilo, že výsledky budú spoľahlivé aj v prípade, že niektorí účastníci štúdiu opustia. Výskumníci zvolili o niečo menšie rozdiely ako zvyčajne (menšie ako minimálne dôležitý klinický rozdiel, MICD), aby zvýšili štatistickú presnosť, znížili riziko chyby typu II (ktorá vzniká, keď štúdia nezistí skutočný účinok, ktorý skutočne existuje) a zabezpečili, aby boli skupiny dobre vyvážené.

Údaje boli analyzované na základe princípov "intention-to-treat", čo znamená, že do analýzy boli zahrnutí všetci účastníci, aj keď štúdiu nedokončili. Chýbajúce údaje boli minimálne (len 55 z 2888 pozorovaní, teda menej ako 2 %) a predpokladalo sa, že chýbajú úplne náhodne (MCAR). Tento predpoklad sa potvrdil pomocou Littleovho testu MCAR, ktorý nepreukázal žiadnu významnú štruktúru chýbajúcich údajov. Inými slovami, chýbajúce údaje boli náhodné a neboli spojené s konkrétnymi skupinami, časovými bodmi alebo výsledkami. Na spracovanie týchto chýbajúcich hodnôt výskumníci použili viacnásobnú imputáciu, techniku, ktorá vytvorila 50 simulovaných súborov údajov na odhad chýbajúcich hodnôt pri zachovaní vzťahov medzi kľúčovými premennými, ako je skupina liečby, čas a výsledné ukazovatele. Okrem toho sa na zhrnutie charakteristík účastníkov v oboch skupinách použila deskriptívna štatistika, ktorá poskytla jasný obraz o skúmanej populácii.

Štúdia použila štatistickú metódu nazývanú lineárne zmiešané modely na analýzu výsledkov, ako je bolesť, postihnutie a fungovanie v priebehu času. Touto metódou sa sleduje zmena výsledkov po liečbe, po 3 mesiacoch a po 6 mesiacoch, pričom sa porovnávajú aj dve liečebné skupiny (CFT vs. falošná liečba). Zohľadňuje individuálne rozdiely tým, že účastníkov považuje za náhodný faktor a zahŕňa východiskové hodnoty na kontrolu počiatočných rozdielov. Pred použitím tejto metódy výskumníci skontrolovali, či údaje spĺňajú určité predpoklady, napríklad či sú chyby normálne rozdelené a či vzťahy medzi premennými dávajú zmysel. Keď údaje nespĺňali tieto predpoklady (okrem bolesti), použili techniku nazývanú bootstrapping. Bootstrapping vytvára 1 000 simulovaných súborov údajov náhodným prevzorkovaním pôvodných údajov, vďaka čomu sú výsledky spoľahlivejšie, aj keď sú údaje chaotické. Použili tiež Bonferroniho korekciu, metódu, ktorá sprísňuje prah významnosti (napr. z p < 0,05 sa stáva p < 0,01) pri porovnávaní viacerých výsledkov. Tým sa znižuje pravdepodobnosť falošne pozitívnych výsledkov a zabezpečuje sa, že zistenia sú skutočné a nie sú spôsobené len náhodou.

Na meranie sily účinkov liečby výskumníci vypočítali veľkosť účinku pomocou Cohenovho d. To nám ukáže, aký veľký bol rozdiel medzi skupinami z hľadiska bolesti, postihnutia a ďalších výsledkov. Cohenovo d používa vzorec na porovnanie priemerných rozdielov medzi skupinami v porovnaní s ich variabilitou, čím poskytuje štandardizovaný výsledok, ktorý sa dá ľahko interpretovať. Na analýzu kategorických údajov (ako sú výsledky áno/nie) použili chí-kvadrát test a Fisherov presný test. Chí-kvadrát testom sa overuje, či existuje vzťah medzi dvoma kategorickými premennými, zatiaľ čo Fisherov presný test sa používa, keď je veľkosť vzorky malá alebo keď sú očakávané frekvencie v údajoch nízke (menej ako 5). Tieto testy pomáhajú určiť, či sú rozdiely medzi skupinami štatisticky významné.

Posolstvo na cestu domov

CFT pre nešpecifické LBP sa ukázala ako sľubná pri znižovaní bolesti a obnove funkcie u pacientov s chronickou NSLBP.

Komplexné hodnotenie:

• Pri liečbe pacientov s chronickou nešpecifickou bolesťou chrbta (NSLBP) by mali lekári vyhodnotiť faktory bolesti pomocou modelu riadenia bolesti a faktorov postihnutia. V tomto ohľade sú dôležité overené nástroje, ako napríklad Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Pain Catastrophizing Scale (PCS), Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) a psychologické škály zdravia (PHQ-9) (GAD-7).
• ako identifikovať špecifické potreby pacientov a efektívne prispôsobiť rehabilitačné stratégie.

Efektívna implementácia intervencií:

• Zmysluplne vnímajte bolesť: Preskúmajte pacientove skúsenosti s bolesťou, jeho vnímanie a dysfunkčné presvedčenia, aby ste dosiahli spoločné porozumenie.
• Vzdelávanie pacientov: Poučte pacientov o biopsychosociálnom modeli bolesti, aby ste im pomohli pochopiť mnohostrannú povahu ich ochorenia.
• Riešenie kineziofóbie: Využívajte vystavenie obávaným pohybom, aby ste pacientom pomohli prekonať strach z pohybu a získať späť sebadôveru.
• Postupná fyzická aktivita: Podporujte postupné zvyšovanie úrovne aktivity u všetkých pacientov, prispôsobené ich úrovni bolesti.

Zvážte variabilitu reakcií pacientov:

• Majte na pamäti, že pacienti môžu na intervencie reagovať rôzne.
• Multidisciplinárny prístup: Spolupracujte s psychológmi, fyzioterapeutmi a inými zdravotníckymi pracovníkmi pri riešení všetkých aspektov chronickej bolesti.

Odkaz

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alÚčinnosť kognitívnej funkčnej terapie na intenzitu bolesti a postihnutie u pacientov s nešpecifickou chronickou bolesťou chrbta: randomizovaná falošná kontrolovaná štúdiaBritish Journal of Sports Medicine Published Online First: 06. marca 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109012