Úvod

Cervikogénny závrat (CD) je komplexný stav charakterizovaný nerovnováhou vyvolanou pohybmi krku, často sprevádzaný bolesťou, stuhnutosťou a obmedzeným pohybom krčnej chrbtice. Nové dôkazy naznačujú, že je dôsledkom senzoricko-proprioceptívnej dysfunkcie v krčnej chrbtici, pričom medzi prispievajúce faktory patria abnormality svalového tonusu a dysfunkcia kĺbových receptorov. Príznaky - zvyčajne neotočné závraty, bolesti krku a hlavy - môžu trvať niekoľko minút až hodín a zhoršovať sa pri strese alebo únave.

Hoci fyzikálne terapeutické intervencie (napr. manuálna terapia, cvičenie, suchá ihla) sľubujú zmiernenie symptómov, vysokokvalitné dôkazy sú stále obmedzené. Tento systematický prehľad hodnotí účinnosť manuálnej terapie cervikogénnych závratov a objasňuje jej úlohu pri zlepšovaní intenzity závratov a cervikálnej ROM s cieľom usmerniť klinické rozhodovanie.

Metódy

Dvaja nezávislí výskumníci vykonali systematické vyhľadávanie v lekárskych databázach vrátane PubMed a Medline. Výskumníci zahrnuli randomizované kontrolované štúdie (RCT) s najmenej 20 účastníkmi, ktoré dosiahli ≥ 7 bodov na stupnici PEDro, so zameraním na dospelých vo veku nad 18 rokov s diagnózou cervikogénnych závratov. Vhodná štúdia musela hodnotiť intervencie manuálnej terapie cervikogénnych závratov (ako je mobilizácia alebo manipulácia) v porovnaní s kontrolnými skupinami, ktoré dostávali placebo, žiadnu intervenciu alebo alternatívnu liečbu, a uvádzať výsledky vrátane intenzity závratov, rozsahu pohybu krčnej chrbtice, bolesti, postihnutia alebo frekvencie závratov. Výskumníci vylúčili štúdie, ktoré skúmali iné ako manuálne terapie, závraty z iných ako krčných príčin alebo tie, ktoré nehodnotili naše primárne výsledky intenzity závratov a krčnej pohyblivosti. Systematicky sa získavali údaje o populácii, veľkosti vzorky a charakteristikách pacientov. Výskumníci použili na hodnotenie metodologickej kvality štúdií škálu PEDro, pričom vyššie skóre z 10 bodov korelovalo s vyššou kvalitou z hľadiska internej validity, externej validity a štatistického vykazovania. Riziko skreslenia sa hodnotilo pomocou nástroja Cochrane RoB 2.0, ktorý hodnotí skreslenie výberu, skreslenie výkonu, skreslenie detekcie, skreslenie úbytku a skreslenie podávania správ.

Výsledky

Po extrakcii štúdií bolo zaradených 8 publikácií. Celkový počet účastníkov všetkých štúdií bol 312, z toho 140 žien a 138 mužov. Priemerný vek účastníkov bol 53,27 rokov. Štúdie, ktoré neuvádzali konkrétne informácie o veku alebo pohlaví, boli z tohto výpočtu vylúčené. Z ôsmich zahrnutých štúdií sa v štyroch porovnávala manuálna terapia cervikogénnych závratov s placebom. V dvoch štúdiách sa hodnotil trakčný protokol v kombinácii s technikou vysokorýchlostnej manuálnej terapie. Jedna štúdia skúmala účinnosť Mulliganových trvalých prirodzených apofyzeálnych sklzov (SNAG), zatiaľ čo iná porovnávala multimodálny prístup s pridaním trakčno-extenčného manévru a bez neho.

Podľa stupnice PEDRO boli všetky zahrnuté štúdie hodnotené ako "dobré" alebo vyššie. V žiadnej zo štúdií neboli terapeuti zaslepení. Vo všetkých štúdiách okrem jednej však boli skúšajúci zaslepení. V tabuľke 4 sú uvedené podrobnejšie informácie o metodologickej kvalite zahrnutých štúdií. Pokiaľ ide o riziko zaujatosti, tabuľka 5 poukazuje na hlavné obavy, ktoré vyplývajú z odchýlok od plánovaných intervencií, čo má za následok celkovo vysoké riziko zaujatosti.

Výsledné ukazovatele použité v štyroch oblastiach - rozsah pohybu krčnej chrbtice (ROM), intenzita závratov, intenzita bolesti a vnímané postihnutie - zahŕňali vizuálnu analógovú škálu (VAS) na hodnotenie bolesti a postihnutia a dotazník Dizziness Handicap Inventory na hodnotenie vnímaného postihnutia. Nie všetky štúdie v tomto prehľade však hodnotili všetky štyri oblasti.

Intenzita závratov

Tento výsledný ukazovateľ bol uvedený v šiestich zahrnutých štúdiách. Jedna štúdia zaznamenala štatisticky významné rozdiely medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou po 48 hodinách a jednom mesiaci po liečbe manuálnou terapiou. Podobne tri štúdie, ktoré uskutočnili tí istí autori, zaznamenali pozitívne výsledky pri porovnaní údajov pred intervenciou s výsledkami po 6 a 12 týždňoch po liečbe SNAGs. Ten istý výskumný tím skúmal Maitlandovu mobilizáciu ako alternatívny prístup a zistil klinicky významné zlepšenie, ktoré sa udržalo počas 12 týždňov sledovania. Iná výskumná skupina uviedla porovnateľné výsledky po 10 týždňoch po liečbe a po jednom roku sledovania.

Cervikálny ROM

Táto premenná sa hodnotila vo všetkých ôsmich skupinách, pričom štatisticky významné výsledky boli v prospech intervencií manuálnej terapie v porovnaní s kontrolnými skupinami. V jednej zo štúdií sa porovnávali dve rôzne intervenčné skupiny - Mulliganove SNAGs a Maitlandove mobilizácie - pričom väčší prínos bol pozorovaný v skupine SNAGs.

Intenzita bolesti

Jedna štúdia zaznamenala nízke skóre intenzity bolesti 48 hodín po liečbe v intervenčnej skupine, pričom v kontrolnej skupine nebol pozorovaný žiadny významný účinok. Podobné zistenia opísala vo svojej štúdii aj iná skupina výskumníkov.

Vnímaný stupeň postihnutia

Vo všetkých štúdiách, ktoré merali tento výsledok, bolo skóre v dotazníku Dizziness Handicap Inventory (DHI) po manuálnej terapii významne nižšie v intervenčnej skupine. Iba jedna štúdia uvádza podobné výsledky medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou pri 10-týždňovom sledovaní.

Otázky a myšlienky

Tento systematický prehľad je síce cenný, ale má svoje vnútorné obmedzenia, ktoré znižujú silu jeho záverov. Zahrnuté štúdie vykazovali značnú heterogenitu vo viacerých oblastiach, čo sťažovalo vyvodenie konečných klinických záverov. Predovšetkým sa skúmané populácie značne líšili vekom (s priemerným vekom od 43 do 62 rokov), pričom ďalšie demografické alebo klinické charakteristiky boli obmedzené. Táto rozmanitosť populácie pravdepodobne priniesla značnú klinickú heterogenitu, ktorú súčasné analýzy nemôžu plne zohľadniť.

Samotné intervencie predstavovali ďalšiu vrstvu zložitosti, pričom štúdie využívali výrazne odlišné manuálne terapeutické prístupy vrátane trakčných/distrakčných techník, Maitlandových mobilizácií a SNAG. Táto technická variabilita odráža rôzne ciele liečby, čo ďalej zvyšuje heterogenitu štúdie. Takáto rôznorodosť terapeutických prístupov sťažuje určenie konkrétnych techník, ktoré by mohli byť najúčinnejšie, alebo zovšeobecnenie zistení v rámci klinickej praxe.

Ďalším významným problémom bola metodologická kvalita. Šesť z ôsmich zahrnutých štúdií vykazovalo vysoké riziko zaujatosti, predovšetkým v dôsledku odchýlok od plánovaných intervencií, zatiaľ čo zvyšné dve vyvolávali v tejto oblasti určité obavy. To vytvára značnú neistotu, pokiaľ ide o konkrétne intervencie, ktoré účastníci počas týchto štúdií dostali. Obzvlášť znepokojujúca je naša neschopnosť určiť, či sa intervencie, ako je vzdelávanie pacientov alebo psychosociálna podpora - známe faktory pri zvládaní závratov - podávali v rôznych skupinách rozdielne.

Napriek týmto obmedzeniam sa v prehľade identifikuje konzistentný trend, ktorý naznačuje, že manuálna terapia cervikogénnych závratov je lepšia ako žiadna liečba alebo fiktívne intervencie pri cervikogénnych závratoch. Súčasné dôkazy však neumožňujú určiť veľkosť tohto prínosu (keďže veľkosť účinku nebola uvedená), určiť, ktorí pacienti reagujú najlepšie, ani určiť optimálne parametre liečby. Hoci sa zdá, že prínosy sú konzistentné v rôznych vekových skupinách, ako uvádza tento systematický prehľad, chýba nám presnosť, ktoré techniky sú najlepšie pri konkrétnych klinických prezentáciách.

Tieto obmedzenia poukazujú na kritické potreby budúceho výskumu vrátane štandardizovaného vykazovania veľkosti účinku, dôslednej kontroly vedľajších intervencií a skúmania faktorov špecifických pre pacienta, ktoré ovplyvňujú výsledky. Nasledujúca časť sa bude zaoberať metodologickými prístupmi, ktoré by mohli pomôcť prekonať tieto obmedzenia - jednak s cieľom prehĺbiť naše chápanie účinkov manuálnej terapie, jednak s cieľom vybaviť fyzioterapeutov kritickými hodnotiacimi nástrojmi na vyhodnocovanie štatistických konceptov (napr. veľkosti účinku, heterogenita) v budúcom výskume.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Metodologické obmedzenia uvedené v našej predchádzajúcej diskusii poukazujú na niekoľko možností, kde by silnejšie štatistické prístupy mohli výrazne posilniť zistenia tohto systematického prehľadu. V štúdii sa síce získali základné parametre vrátane veku pacientov, rozdelenia do skupín, terapeutických zásahov a výsledných meraní (ako je uvedené v tabuľke 3), ale chýbala jej kritická metodologická transparentnosť. Predovšetkým absencia dostatočne zdokumentovaného protokolu o získavaní údajov (vrátane toho, ktoré charakteristiky pacientov okrem veku boli zhromaždené) zahmlieva, aké údaje o populácii výskumníci získali. Okrem toho sa hlásenie výsledkov sústredilo len na p-hodnoty, pričom sa vynechali kľúčové ukazovatele veľkosti účinku, ktoré sú nevyhnutné pre klinickú interpretáciu.

Významná heterogenita pozorovaná v jednotlivých štúdiách, ktorá vyplýva z rôznych populácií a intervenčných prístupov, predstavovala dôležitú príležitosť na hlbšiu analýzu. Formálna kvantifikácia tejto variability prostredníctvom štatistiky I2 by poskytla cenné informácie o konzistentnosti účinkov liečby. Okrem toho by plánované analýzy podskupín skúmajúce faktory, ako je typ techniky alebo vekové rozpätie, mohli pomôcť identifikovať potenciálne moderátory ovplyvňujúce výsledky. Takéto prístupy by objasnili, či prínosy manuálnej terapie zostávajú konzistentné v rôznych klinických scenároch, alebo sú špecifické pre daný kontext.

Z hľadiska klinického využitia je azda najkritickejšie, že v prehľade chýbajú príležitosti na zmysluplné kvantifikovanie účinkov liečby. Uvádzanie štandardizovaných priemerných rozdielov (SMD) alebo Cohenových d hodnôt by fyzioterapeutom umožnilo lepšie pochopiť skutočnú veľkosť očakávaných prínosov liečby. Tieto miery veľkosti účinku sú obzvlášť cenné, pretože pomáhajú lekárom pretaviť výsledky výskumu do očakávaní liečby ich pacientov. Hoci sa v prehľade podarilo identifikovať štatisticky významné výsledky prostredníctvom p-hodnoty, absencia týchto doplnkových ukazovateľov obmedzuje našu schopnosť posúdiť klinický význam manuálnej terapie cervikogénnych závratov.

Posolstvá na cestu domov

Súčasné dôkazy naznačujú, že manuálna terapia môže pomôcť znížiť bolesť, závraty, zlepšiť funkciu (ROM) a stupeň vnímaného postihnutia pri cervikogénnych závratoch, ale sila tohto záveru je obmedzená. Hoci viaceré štúdie poukazujú na štatisticky významný prínos manuálnej terapie cervikogénnych závratov, veľká variabilita liečebných techník a populácií pacientov spôsobuje, že je to nejasné:

• Ktoré konkrétne techniky fungujú najlepšie
• Aké veľké sú skutočné účinky liečby
• Ktorí pacienti budú s najväčšou pravdepodobnosťou reagovať

Kým nebudú k dispozícii kvalitnejšie štúdie so štandardizovanými metódami a vykazovaním (najmä veľkosťou účinku), lekári by mali:

1. Zvážte manuálnu terapiu ako potenciálnu možnosť liečby cervikogénnych závratov
2. Kombinujte ju s cvičením a vzdelávaním (najlepšie súčasné dôkazy podporujú multimodálnu starostlivosť)
3. Dôsledné monitorovanie reakcií jednotlivých pacientov
4. zostať kritický k tvrdeniam o nadradenosti jednej techniky

Chcete zvládnuť liečbu cervikogénnych závratov? Táto príručka Physiotutors prináša diagnostiku a stratégie liečby založené na dôkazoch, ktoré môžete použiť už dnes.

Odkaz

Účinnosť manuálnej terapie pri intenzite závratov a rozsahu pohybu krčnej chrbtice u pacientov s cervikogénnymi závratmi: Systematický prehľad. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movement Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021