Proximálna šľachová tendinopatia | Diagnostika a fyzioterapia
Klinická prezentácia a vyšetrenie
Ak ste pravidelným návštevníkom našej webovej stránky, možno ste videli alebo ste si pozreli naše video o 6 tipoch na diagnostiku tendinopatie dolných končatín.
Tendinopatia dolných končatín sa dá diagnostikovať pomocou nasledujúcich 6 bodov:
- Epidemiologické údaje (pozri vyššie)
- Vysoko lokalizovaná bolesť v oblasti entézy šľachy
- Chudnutie svalov
- Značky Hallmark
- Nástup bolesti 24 hodín po aktivitách s vysokou+rýchlou záťažou
- Úmerný vzťah medzi záťažou a bolesťou.
V tomto blogu špecifikujeme týchto 6 bodov pre proximálnu šľachu hamstringov a pozrieme sa na možné diferenciálne diagnózy.
Palpácia
Palpácia by mala potvrdiť dobre lokalizovanú bolesť v oblasti sedacieho bulbu. Uvedomte si, že tendinopatia proximálnych hamstringov je jednou z mála tendinopatií, ktorá sa môže prejavovať difúznou bolesťou prenášanou aj na zadnú stranu hamstringov. Podobne ako pri iných tendinopatiách sa príznaky zvyčajne zmiernia po krátkom zahrievacom období. Lokalizácia bolesti si vyžaduje rozsiahlu diferenciálnu diagnostiku.
Diferenciálna diagnostika
Diferenciálne diagnózy s difúznejšími príznakmi sú:
- Bolesti sakroiliakálneho kĺbu, ktoré môžu byť v a vylúčené pomocou Cluster of Laslett.
- Bolesti vychádzajúce z bedrových facetových kĺbov L4/L5 a najmä L5/S1, ktoré možno vyšetriť 3D extenziou PIVM a PA provokačným testom.
- Sedací nerv môže byť podráždený v hlbokej gluteálnej oblasti, čo sa predtým nazývalo piriformisovým syndrómom a dnes sa nazýva hlbokým gluteálnym syndrómom.
- Okrem palpačného vyšetrenia hlbokých gluteálnych svalov existuje niekoľko testov, ktoré pomáhajú pri tejto diagnóze vylúčenia a ktoré všetky rozťahujú alebo sťahujú hlboké gluteálne svaly, aby zachytili sedací nerv. Môžete tiež vykonať neurodynamické testy, ako je napríklad Slump test, pri ktorom by ste očakávali pozitívne výsledky.
- Okrem toho u bežkýň s bolesťou mediálne od sedacieho svalu musíme brať do úvahy stresovú zlomeninu sedacieho svalu. Diagnózu možno nakoniec stanoviť len pomocou zobrazovacích metód.
- U dospievajúcich kopajúcich športovcov musíme brať do úvahy apofyzitídu a u postadolescentných športovcov, vo veku 20 a 30 rokov, by mohla byť príčinou nereagovania na konzervatívnu liečbu nezrastená rastová platnička.
- V prípade akútneho vzniku musíme brať do úvahy čiastočné a úplné ruptúry proximálnej šľachy hamstringov, ktoré sa často vyskytujú so zvukovým prasknutím pri extrémnej flexii bedrového kĺbu v kombinácii s extenziou kolena.
- Nakoniec môže pacient trpieť ischiofemorálnym impingementom, ktorý nastane, keď menší trochanter stehennej kosti narazí na sedací kĺb počas vonkajšej rotácie bedrového kĺbu.
Chudnutie svalov
V prípade proximálnej tendinopatie hamstringov je literatúra opisujúca atrofické zmeny riedka. Všeobecným pravidlom pri tendinopatii je, že postihnutý je sval postihnutej šľachy a svaly kinetického reťazca distálne od tohto svalu. Ak chcete v tomto prípade preskúmať ochabnutie svalov, pozorujte hamstringy a lýtka, aby ste zistili ich objem a rozdiely, a nahmatajte ich tonus, ktorý je často znížený, ak ich pacienti málo používali.
Značka Hallmark
Charakteristickým príznakom tendinopatie proximálneho hamstringu je bolesť pri sedení, keď sa šľacha stláča medzi sedacou plochou a sedacím rebrom.
Nástup bolesti/zhoršenie 24 hodín po aktivitách s vysokou záťažou
Nástup bolesti alebo jej zhoršenie 24 hodín po aktivitách s vysokou+rýchlou záťažou: V prípade proximálnej šľachy musíte konkrétne požiadať o zvýšenie objemu, intenzity alebo frekvencie šprintu, výpadov, prekážok alebo behu do kopca, ktoré viedli k výskytu príznakov. To sa často stáva aj po dlhšej prestávke. A po druhé, bolesť sa zvyčajne zvyšuje 24 hodín po týchto aktivitách s vysokou a rýchlou záťažou. Uvedomte si, že aktivity, ktoré si vyžadujú statické naťahovanie, ako je joga alebo pilates, a dokonca aj jednoduché sedenie, môžu tiež vyvolať tendinopatiu.
Proporcionálny vzťah medzi zaťažením a bolesťou
Ako pri každej tendinopatii, aj tu sa pri zvýšenej záťaži na proximálnu šľachu hamstringov hľadá nárast bolesti. Dobrým začiatočným provokačným testom môže byť mostík na dvoch nohách, po ktorom nasleduje mostík na jednej nohe s ohnutým kolenom. Potom pokračujte mostíkom s dlhou pákou a prejdite na vyššiu záťaž a rýchlosť, ako napríklad pri úlovkoch. Veľmi intenzívnym testom je požiadať pacienta o vykonanie mŕtveho ťahu na dvoch nohách, ktorý sa opäť prevádza na verziu na jednej nohe s pridanou záťažou a rýchlosťou. Úroveň bolesti sa musí zvyšovať so zvyšujúcou sa náročnosťou, takže ak bol mostík na jednej nohe hodnotený známkou 3 z 10, dlhý pákový mostík s pridanou záťažou a rýchlosťou by mal byť vyšší, pričom najvyššie skóre by malo byť pri mŕtvych ťahoch na jednej nohe s pridanou záťažou a rýchlosťou.
V literatúre sú opísané 3 bežné ortopedické testy na diagnostiku tendinopatie proximálnych hamstringov. Sú to:
NA ČO SI DÁVAŤ POZOR, ABY STE PREDIŠLI ZRANENIAM HAMSTRINGOV, LÝTOK A KVADRICEPSOV
Liečba
Na rozdiel od Achillovej a patelárnej tendinopatie je tendinopatia proximálnych hamstringov menej častá. Z tohto dôvodu nám nie sú známe žiadne randomizované kontrolované štúdie, ktoré by hodnotili účinnosť progresívneho zaťažovacieho programu, aký sme predstavili pri Achillovej a patelárnej tendinopatii. Hoci je dôkazov na vysokej úrovni málo, princípy rehabilitácie sú rovnaké. Nasledujúce rehabilitačné cvičenia sú inšpirované rôznymi odbornými názormi Jill Cookovej a Petra Malliarasa, ako aj klinickým komentárom Toma Gooma a jeho kolegov. Možný 4-stupňový rehabilitačný program môže vyzerať takto:
Pozrime sa bližšie na jednotlivé fázy rehabilitácie:
Manažment - modifikácia bolesti
Podobne ako pri iných tendinopatiách dolných končatín je na zníženie bolesti a dráždivosti rozhodujúca modifikácia záťaže. Obzvlášť záťaž na uskladnenie energie by sa mala obmedziť na činnosti, ktoré možno vykonávať s únosnou bolesťou a so zvýšením úrovne bolesti, ktorá sa ustáli do 24 hodín. Pri vysoko podráždenej šľache môže byť užitočné:
- Obmedzte naťahovanie podkolenných šliach, ak je bolestivé
- Upraviť sedenie: Pomôcť môže špeciálny vankúšik na podkolenné šľachy alebo sedenie na zrolovanom uteráku, aby sa váha prenášala najmä na zadné stehná namiesto sedacích kostí, sedenie so zadným sklonom panvy alebo sedenie na vyššej stoličke.
- Pri každodennej činnosti by sa malo obmedziť aj drepovanie, ak je bolestivé
Rovnako ako pri iných tendinopatiách dolných končatín je kľúčom k zotaveniu program postupného zaťažovania. Na sledovanie bolesti a určenie tolerancie záťaže môžete denne v rovnakom čase použiť záťažový test, napríklad krátky alebo dlhý pákový mostík. Pacient vykoná test a ohodnotí úroveň bolesti pri 1 opakovaní.
Ako už bolo spomenuté, všetky cvičenia by sa mali vykonávať pri znesiteľnej úrovni bolesti a zvýšenie bolesti by sa malo ustáliť do 24 hodín. Ak tomu tak nie je, znamená to, že pacient ešte nie je tolerantný na záťaž pri týchto cvičeniach.
Fáza 1: Izometrické
Cieľ: hlavne znížiť bolesť alebo v prípade, že pacient toleruje bolesť na izotonickú záťaž, 2-3x denne, v prípade pozitívneho efektu je možné pokračovať v izometrii počas celého rehabilitačného programu v dňoch voľna.
Začnite v polohách s najmenším stlačením proximálnej šľachy hamstringov proti tuber ischiadicum (0° flexia v bedre).
- Rovné nohavice s elastickým pásom
- Izometrické predĺženie trupu
- Izometrické sklápanie nôh na stroji 45°, 45s x5 aspoň 70% MVC. Domáca variácia: Izometrické skrčenie nôh s pásom (čo najťažšie), špičky prstov, zadný sklon panvy
- Mosty (krátke a dlhé páky): dvojitý, dvojitý s jednou nohou kratšou (nosný, posunutý most), potom s jednou nohou 🡪 dlhá páka z nízkeho na vysoké a úplne rovné koleno
Fáza 2: Izotonická rehabilitácia (obmedzená flexia v bedrách)
Izotonické rehabilitačné cvičenia sa môžu vykonávať v obmedzenej flexii bedrového kĺbu. Cieľom tejto fázy je obnoviť silu hamstringov a svalovú hmotu a kapacitu vo funkčnej ROM. Začnite s obmedzenou flexiou v bedrách, 3-4 série x 15 opakovaní, každý druhý deň postupujte na 6-8 s kadenciou 3-0-3. Ak majú pacienti problémy s rýchlosťou, použite metronóm.
Príklady cvičení:
- Extenzia v bedrovom kĺbe v predklone (s teraloopom alebo bez neho)
- Kľuky na hamstringy (lepšie v ľahu na chrbte): Ak pacient nie je schopný vykonávať koncentrické cvičenia, môžete sa zamerať na excentrické cvičenia, ktoré sú najlepším spôsobom izolácie hamstringov.
- Premostenie: Keď je 15 - 20 opakovaní ľahkých, postupujte rovnako ako pri izometrii, začnite najnáročnejším opakovaním s prijateľnou toleranciou zaťaženia
- Excentrické mostíky
- Severské hamstringy, vhodné na rýchly beh
Fáza 3: Izotonická rehabilitácia do flexie
V tomto štádiu sa môže začať, keď sú tolerované izotonické cvičenia v obmedzenej flexii bedrového kĺbu. Parametre dávkovania a nakladania sú rovnaké ako v etape 2.
Príklady cvičení:
- Tlaky na bedrá bez/so záťažou, na dvojitú a jednoduchú nohu
- Step-ups, ktoré sú lepšou voľbou pre sedavé a staršie osoby, zvýšte hmotnosť na 30 kg 🡪 Postupujte s výškou kroku (rumunsky)
- Mŕtvy ťah (pre športovcov): rovné koleno, rovný chrbát, postupujte na cca 30-35 kg s DB, potom použite tyč 🡪 postupujte na jednonož nazývanú aj potápač
- Alternatíva: Sťahovanie kábla (rovné koleno, rovný chrbát)
- Rozdelené drepy (zaťaženie do BW) alebo výpady
Fáza 4: Cvičenia na skladovanie energie
Táto fáza je potrebná len pre športovcov, ktorí sa vracajú k športom vyžadujúcim si uskladnenie energie a nárazové zaťaženie. Cvičenia sa môžu vykonávať každý tretí deň. Požiadavkou na začatie tejto fázy je podobná bilaterálna sila v cvičeniach na jednej nohe z fázy 2 a 3, ako aj primerané vykonávanie a kontrola cvičení na uskladnenie energie.
Príklady cvičení:
- Variabilné hopsanie: na dvojitej nohe, na jednej nohe, dopredu, dozadu, do strán, na stepperi, na skokoch
- Beh s odporom alebo rýchle tlačenie alebo ťahanie saní
- Švihy s kettlebellom
- Striedavý skok s rozdelením nôh
Nakoniec je možné začať s postupným návratom k športu, akonáhle je pacient tolerantný k záťaži, ktorá kopíruje nároky jeho športu, pokiaľ ide o objem a intenzitu príslušných funkcií ukladania energie. Návrat k súťaženiu je povolený hneď, ako pacient toleruje záťaž pri plnom tréningu.
Chcete sa dozvedieť viac o liečbe šliach? Potom si pozrite naše články na blogu:
- 6 rizikových faktorov tendinopatie, ktoré by ste mali poznať (č. 5 vás možno prekvapí!)
- Izometria - zázračná zbraň na zníženie bolesti?
- 7 zásadných faktov, ktoré ste nevedeli o šľachách
Odkazy
