Nestabilita patelárnej kosti | Diagnostika a liečba

Úvod a patomechanizmus

Patelárna nestabilita postihuje najmä aktívnych dospievajúcich pacientov a vrcholí vo veku 10 až 20 rokov. Predstavuje až 3 % akútnych poranení kolena a miera recidívy sa líši podľa zdroja, ale často sa vyskytuje.

Patomechanizmus

Šľacha štvorhlavého svalu pôsobí na patelu silou, ktorá je mierne laterálna voči stredovej čiare, a proti nej pôsobí vastus medialis a mediálny patelofemorálny väz. Ak sú prítomné anatomické charakteristiky, ako je trochleárna dysplázia, zvýšený Q-úhol, patella alta, zvýšená vzdialenosť tibiálnej tuberozity od trochleárnej ryhy a torzné abnormality, môžu ďalej zvyšovať riziko patelárnej nestability alebo vykĺbenia. V dôsledku subluxácie alebo dislokácie patelárnej kosti naráža retropatelárna chrupavka na laterálny femorálny kondyl. Defekty chrupavky sú preto časté a približne v 90 % prípadov je mediálny patelofemorálny väz pretrhnutý alebo predĺžený. Traumatické vykĺbenia sú najčastejšie spojené s väčším poškodením chrupavky v dôsledku vysokoenergetického mechanizmu.

Klinický obraz

K vykĺbeniu patelárneho kĺbu dochádza najčastejšie pri športe, ale v niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť aj atraumaticky. Pri úraze je koleno väčšinou ohnuté a pôsobí naň valgozita alebo dostane predný alebo mediálny úder do kolena. Pacient vám s najväčšou pravdepodobnosťou povie, že koleno podľahlo a objavil sa pocit alebo zvuk "prasknutia", po ktorom môže nasledovať opuch a prípadne hemartróza. Väčšina týchto poranení sa spontánne zmenší a niekedy môže byť prítomnosť hemartrózy jediným znakom, ktorý naznačuje, že došlo k luxácii.

Dva "typy" pacientov s nestabilitou patelárneho kĺbu navrhujú Hiemstra a kol. (2014)

1. ZÁBRANY: Skratka pre "slabú, atraumatickú, rizikovú anatómiu, bolesť a subluxáciu". Do tejto skupiny patria mladší pacienti so zníženou silou kvadricepsov a neuromuskulárnou kontrolou (najmä vastus medialis) a zníženou stabilitou jadra. Táto skupina je ďalej spojená s anatomickými problémami, ktoré prispievajú k nestabilite a rekurencii patelárnej kosti, ako je trochleárna dysplázia, plytká a krátka trochleárna ryha, pes planus, veľká vzdialenosť medzi tibiálnou tuberozitou a trochleárnou ryhou, zvýšená väzivová laxita, zosilnený patelárny sklon, valgozita končatiny a rotačné abnormality tibie a femuru. Častejšie sa u nich vyskytujú príznaky patelofemorálnej bolesti a opakujúce sa subluxácie než epizódy otvoreného vykĺbenia. Pohyby vyžadujúce minimálnu silu sú zvyčajne základom príznakov nestability a subluxácie alebo dislokácie sa často vyskytujú bez úrazu.

1. STAID: "STrong, normálna anatómia, nestabilita a dislokácia". Táto skupina zahŕňa viac pacientov, ktorí utrpeli patelárne vykĺbenie v neskoršom veku a jednostranne. Majú tendenciu mať silnejšie štvorhlavé svaly a stabilitu jadra a žiadne jasné predispozičné anatomické faktory. Prípad vykĺbenia je traumatickej povahy a často nemajú žiadne sťažnosti na bolesť patelofemorálnej oblasti pred tým, ako utrpeli vykĺbenie.

Vyšetrenie

Kontrola

V prípade, že je čéška stále vykĺbená, bude s najväčšou pravdepodobnosťou posunutá do strany. V jemnejších prípadoch patelárnej nestability s opakujúcimi sa subluxáciami sú často viditeľné známky slabosti a ochabnutia kvadricepsu. Posúďte zarovnanie končatín a prítomnosť zvýšeného uhla Q. Mnohí pacienti majú končatinu vo valgozite, čo môže byť dôsledkom anteverzie stehnovej kosti, hyperpronácie chodidla alebo vonkajšej torzie holennej kosti, ale aj slabého svalstva bedrového kĺbu.

Funkčné hodnotenie

Rozsah pohybu a sila dolných končatín by sa mali hodnotiť obojstranne, ale v prípade obojstranného deficitu sily môže byť zaujímavé porovnanie s normatívnymi hodnotami.

Provokácia

• -Test predvídavosti
• Test pohyblivej patelárnej apretúry

Aktívne vyšetrenie

Znak J môže poukazovať na nesprávne sledovanie patelárnej kosti. Ďalej možno zaznamenať (ne)schopnosť pohybovať a zaťažovať kolenný kĺb, ako aj príznaky strachu počas pohybu.

• Pasívne vyšetrenie

Bolesti a opuchy často bránia pasívnemu posúdeniu. Ak je to možné, vyšetrenie často odhalí citlivosť na mediálnom epikondyle stehennej kosti a pately a zadržanie pri laterálnom posunutí pately. Laterálny femorálny epikondyl môže byť citlivý v dôsledku kolízie s patelou počas dislokácie a/alebo redukcie. Tenzita nad začiatkom mediálneho patelofemorálneho väzu (Bassettov príznak) môže poukazovať na narušenie väziva. Zvýšený laterálny sklz pately (2 alebo 3 kvadranty šírky pately) sprevádzaný záberom môže naznačovať väzivovú laxitu alebo ruptúru.

Všeobecnú väzivovú ochabnutosť možno posúdiť pomocou Beightonovho skóre. Niektorí autori opisujú hmatný defekt pozdĺž mediálneho retinakula alebo mediálneho patelofemorálneho väzu.

Pozitívny test brúsenia patelárnej kosti môže naznačovať poranenie chondrálnej kosti.

Laterálny sklon pately môže naznačovať tesné laterálne retinakulum.

Liečba

Začnite s plnou záťažou podľa tolerancie a postupne zvyšujte rozsah pohybu spolu s rehabilitáciou propriocepcie a sily. Hypermobilita môže zvýšiť riziko vykĺbenia kolennej čiapky, preto je dôležitá dobrá sila a nervovosvalová kontrola v celom rozsahu pohybu.

• Stabilitu patelofemorálneho kĺbu udržujú statické stabilizátory (anatómia kĺbu), aktívne stabilizátory (M. Quadriceps femoris) a pasívne stabilizátory (retinakulárne väzy). Keďže pri konzervatívnej liečbe možno trénovať len aktívne stabilizátory, účinné posilňovanie by sa malo spočiatku zamerať na boj proti nadmernému laterálnemu posunu pately a valgozite kolena. Preto sa na vastus medialis a gluteálne svalstvo možno zamerať už na začiatku rehabilitácie. Pacient by mal byť dostatočne silný, aby vydržal vonkajšie rotačné momenty vyvolané valgozitou, napríklad pri zápasení v rugby. Aj tu zohráva dôležitú úlohu svalstvo hamstringov.

• Ortéza alebo McConnellova páska môžu pacientovi pomôcť vrátiť sa k športovým aktivitám alebo prekonať strach zo zaťaženia kolena v prvej fáze rehabilitácie. Závesné kolenné ortézy alebo bočné stabilizačné ortézy môžu zlepšiť pocit stability pacienta a zvýšiť jeho dôveru v koleno.

Odkazy

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Súčasné koncepcie patelárnej dislokácie. Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Zavedenie klasifikačného systému pre pacientov s patelofemorálnou nestabilitou (WARPS a STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Manažment prvého laterálneho patelárneho vykĺbenia. Koleno. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Vykĺbenie pately: prehľad. Br J Hosp Med (Lond). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Návrat k športu po vykĺbení patelárnej kosti alebo po operácii patelofemorálnej nestability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. Algoritmický prístup k liečbe recidivujúcich laterálnych patelárnych dislokácií. J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Liečba prvých vykĺbení patelárnej kosti a hodnotenie rizikových faktorov pre opakovanú nestabilitu patelárnej kosti. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Vývoj multivariabilného modelu založeného na individuálnych rizikových faktoroch pre recidívu laterálneho patelárneho vykĺbenia. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.