Syndróm cauda equina | Diagnostika a liečba
Klinický obraz
Príznaky a symptómy
Musí byť prítomný jeden alebo viacero z nasledujúcich príznakov.
- Dysfunkcia močového mechúra a/alebo čriev
- Znížený pocit v oblasti sedla
- Sexuálna dysfunkcia s možným neurologickým deficitom v dolnej končatine (motorická/senzorická strata, zmena reflexov).
Tieto príznaky môžu byť spojené s bolesťou chrbta, pretože najčastejšou príčinou syndrómu kaudy je hernia bedrovej platničky.
Na základe prezentácie pacienta možno pozorovať tri typy nástupu syndrómu kaudy:
- Rýchly nástup symptómov kaudy s chrbticou pri absencii problémov s chrbticou v anamnéze
- Akútny nástup dysfunkcie močového mechúra a symptómov kaudy spolu s anamnézou problémov s chrbtom a ischiasom
- Postupne sa objavujúce príznaky kaudy s dlhodobými problémami s chrbtom. Často je prítomná spinálna stenóza.
Prvý typ prezentácie syndrómu kaudy je zriedkavý. Typ 2 je najčastejšou formou syndrómu kaudy. Posledný typ s pomalou progresiou sa vyskytuje častejšie u starších ľudí a zvyčajne nie je urgentný. Je však potrebné starostlivé sledovanie príznakov, najmä preto, že ľudia v tejto vekovej skupine si nemusia uvedomovať dôležitosť zmeny funkcie močového mechúra a čriev. Často to môžu pripisovať svojmu zvyšujúcemu sa veku. Taktiež môžu byť menej sexuálne aktívni, čo môže maskovať príznaky sexuálnej dysfunkcie.
Uvedená klasifikácia je založená na prezentácii príznakov. Najčastejšie sa používa táto klasifikácia, ktorá je však užitočná a ľahko zapamätateľná.
Klasifikácia CESI/CESR
Tento klasifikačný systém definuje 5 štádií syndrómu kaudy.
- Podozrenie na syndróm kaudy (CESS) vzniká pri obojstrannom ischiase alebo pri strate motorickej alebo senzorickej funkcie nôh. V prípade týchto príznakov sa to označuje ako klinický CESS. Na druhej strane, rádiologická CESS je prítomná vtedy, keď je na magnetickej rezonancii prítomná veľká hernia disku, ktorá stláča kaudu. Toto štádium môžu sprevádzať variabilné neurologické symptómy a príznaky a náznak poruchy sfinkterov.
- Včasný syndróm kaudy (CESE) je definovaný ako syndróm kaudy len so symptómami. Močový mechúr, črevá a sexuálne funkcie sú normálne. Môže dôjsť k zmene mikčného vzorca, ale perineálny pocit je normálny. Alebo môže dôjsť k zmene perineálneho pocitu pri normálnej funkcii močového mechúra.
- CESI je definovaný ako neúplný syndróm kaudy. Pacient má problémy s močením, ktoré sú neurogénneho pôvodu. Tieto príznaky môžu zahŕňať zmenený pocit pri močení, stratu túžby po vyprázdnení, slabý prietok moču, potrebu namáhania a zmenený perineálny pocit. Tieto príznaky však nevedú k strate funkcie močového mechúra. Títo ľudia majú stále výkonnú kontrolu nad močovým mechúrom a môžu sa stále vyprázdňovať, aj keď je to ťažšie.
- Syndróm cauda equina s retenciou (CESR) na druhej strane znamená syndróm cauda equina s nebolestivou retenciou močového mechúra. Títo pacienti už nemajú kontrolu nad svojím močovým mechúrom. Moč je zadržiavaný a je prítomné pretečenie, hoci je nebolestivé. Keď sa pacienti dostanú do tohto štádia, nie je možné situáciu zvrátiť.
- Syndróm úplného chvosta (CESC) znamená úplnú stratu senzorických a motorických funkcií.
Vyšetrenie
Nie je vhodné sa jednoducho opýtať, či je pacient inkontinentný. Inkontinencia je neskoré štádium CES a vo väčšine prípadov sa pred dosiahnutím inkontinencie vyskytnú jemné zmeny pocitu moču, prietoku a frekvencie, na ktoré sa treba spýtať. Podobne je potrebné posúdiť subjektívne aj objektívne vlastnosti perineálneho, perianálneho a genitálneho pocitu. - Z Lavy et al., International Orthopaedics (2022)
Subjektívne vyšetrenie
Subjektívne vyšetrenie je veľmi dôležité, najmä na začiatku výskytu syndrómu kaudy. Bolo rozpoznaných päť charakteristických znakov syndrómu kaudy equiny. V prezentácii príznakov však neexistuje žiadna chronológia.
- Obojstranný neurogénny ischias, vnímanie obojstrannej slabostiZnížená perineálna citlivosť: porucha citlivosti v "oblasti sedla"
- Dysfunkcia moču a čriev
- Dysfunkcia močového mechúra je najčastejšie hláseným príznakom a môže zahŕňať zvýšenú frekvenciu močenia, ťažkosti pri mikcii, zmenu prúdu moču, inkontinenciu moču a retenciu moču.
- Strata alebo znížený análny tonus môže byť zrejmý, ak pacient hlási poruchy funkcie čriev.
- Dysfunkcia čriev môže zahŕňať inkontinenciu stolice, neschopnosť kontrolovať pohyby čriev a/alebo neschopnosť cítiť, kedy je črevo plné, s následným preplnením.
- Strata sexuálnej funkcie
- Znecitlivenie sedla
Dôležité je, že pravidelne predpisované analgetiká proti bolesti (chrbta), ako sú opioidy, môžu spôsobiť príznaky, ktoré sa maskujú ako CES.
Klinické vyšetrenie
Systematický prehľad Hoeritzauer et al. (2018) našla 7 štúdií diagnostickej presnosti syndrómu kaudy, ale žiadna z nich nebola presná pri identifikácii prítomnosti patológie.
Úplné neurologické vyšetrenie zahŕňa dermatómové vyšetrenie, myotómové vyšetrenie na zistenie svalovej slabosti a reflexné vyšetrenie. Senzorické testovanie sa môže vykonať vyhodnotením pocitu na ľahký dotyk a pichnutie v oblasti sedla vrátane zadku, vnútorných stehien a perianálnej oblasti.
Ak máte podozrenie, že lézia je vyššie (centrálny nervový systém), mali by sa vykonať testy horného motorického neurónu, ako je Babinského reflex, testovanie klonusu, testovanie svalového tonusu, testovanie polohy kĺbov a testovanie chôdze.
Angus a kol. (2021 ) retrospektívne zistili, že ľudia so syndrómom kaudy častejšie strácali reflex Achillovej šľachy jednostranne aj obojstranne.
Syndróm kaudy je klinická diagnóza, ale mala by byť podporená zobrazovacími metódami (MRI), pretože príznaky môžu mať rôzne príčiny.
Liečba
Včasné a vhodné postúpenie
Jedinci so syndrómom kaudy (CES) sú zvyčajne odosielaní neskoro, keď už nie je možné obnoviť neurologické poškodenie. Symptómy a/alebo príznaky uvedené v usmerneniach pre urgentné odoslanie, zobrazovanie a liečbu CES sú symptómy neskorého, ireverzibilného CES. V tejto chvíli môže byť na odoslanie pacienta príliš neskoro. Todd v roku 2017 navrhol súbor skutočných červených a bielych vlajok. Biele vlajky sa vzťahujú na vlajky "porážky a kapitulácie", čo znamená, že ak zistíte tieto príznaky a symptómy, poškodenie už môže byť nezvratné, a preto môže byť pre tohto pacienta už neskoro. Preto je dôležité sledovať určité červené vlajky, ktoré varujú pred ďalšími škodami, ktorým sa dá vyhnúť.
Núdzové postúpenie
Ak sa pacient sťažuje na bolesť chrbta, nohy alebo oboch, s nedávnym nástupom (do dvoch týždňov) niektorého z nasledujúcich príznakov, je potrebné urgentné odoslanie do najbližšieho zariadenia s pohotovostnou službou MRI.
- Ťažkosti so začatím mikcie alebo zhoršený pocit toku moču;
- Zmenený perianálny, perineálny alebo genitálny cit S2-S5 dermatóm - oblasť môže byť malá alebo veľká ako sedlo koňa (subjektívne hlásené alebo objektívne testované);
- Závažný alebo progresívny neurologický deficit oboch dolných končatín, ako napríklad veľká motorická slabosť pri extenzii kolena, exverzii členka alebo dorziflexii chodidla;
- Strata pocitu plnosti konečníka;
- Sexuálna dysfunkcia - neschopnosť dosiahnuť erekciu alebo ejakuláciu alebo strata vaginálneho pocitu.
Urgentné odporúčanie = odporúčanie do 2 týždňov
V prípade, že sa u vášho pacienta objaví náhla obojstranná bolesť nohy alebo jednostranná bolesť nohy, ktorá sa vyvinula do obojstrannej bolesti nohy bez príznakov CES, mali by ste pacienta urgentne odoslať, čo znamená, že ho treba vyšetriť do 2 týždňov.
Bezpečnostná sieť
V skorých štádiách syndrómu kaudy môžu byť príznaky nejasné. Aby pacienti vedeli, ako a kedy majú v správnej chvíli vyhľadať starostlivosť, je nevyhnutné vytvoriť bezpečnostné siete pre pacientov, ktorí pociťujú bolesť chrbta spolu s inými príznakmi. Pri naliehavom odporúčaní je tiež dôležité poučiť pacienta o rozpoznávaní možných varovných príznakov. V prípade, že príznaky progredujú, mali by ste sa obrátiť na pohotovostnú službu. Nižšie uvedená karta pacienta môže byť cenná pre bezpečnostnú sieť vášho pacienta. Túto kartu nájdete v 30 rôznych jazykoch na tomto odkaze.
Odkazy
