Úvod

Bolesť spodnej časti chrbta je veľmi rozšírené a opakujúce sa ochorenie pohybového aparátu, pri ktorom sa predpokladá, že k bolesti a invalidite prispievajú biologické, psychologické a sociálne faktory. Súčasné klinické odporúčania zdôrazňujú podporu samosprávy pacientov, najmä prostredníctvom vzdelávacích a cvičebných intervencií. V tejto súvislosti, vnímanie choroby pri bolesti chrbta môže zohrávať dôležitú úlohu pri výsledkoch liečby pacientov, pretože môže ovplyvniť stratégie zvládania, emocionálne reakcie na ochorenie a zapojenie sa do liečby. Nové dôkazy naznačujú, že vnímanie choroby môže ovplyvniť výsledky liečby u jedincov s bolesťou chrbta. Dôležité je, že predstavy o chorobe sa považujú za modifikovateľné faktory, ktoré by sa potenciálne mohli riešiť prostredníctvom vhodného klinického manažmentu. Model starostlivosti BetterBack bol vyvinutý ako fyzioterapeutický prístup k liečbe bolesti chrbta, ktorého cieľom je okrem iného zlepšiť vnímanie choroby v súvislosti s bolesťou chrbta a podporiť začlenenie pacienta do systému. V tejto štúdii sa preto skúma, ako implementácia tohto modelu starostlivosti ovplyvňuje výsledky liečby u pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta.

Metódy

Dizajn

Táto štúdia bola plánovanou sekundárnou analýzou údajov z predchádzajúcej klinickej štúdie. Pôvodná štúdia bola nezaslepená postupná klastrová randomizovaná kontrolovaná štúdia, ktorá hodnotila fyzioterapeutickú starostlivosť po zavedení modelu starostlivosti BetterBack (MoC) v porovnaní s predtým poskytovanou rutinnou starostlivosťou. 

Účastníci a prostredie

Celkovo 467 pacientov, ktorí vyhľadali fyzioterapeutickú starostlivosť v súvislosti s bolesťami chrbta, bolo postupne prijatých z 15 fyzioterapeutických ambulancií primárnej starostlivosti financovaných z verejných zdrojov. Kliniky boli rozdelené do troch klastrov na základe geografickej a organizačnej štruktúry. V štúdii sa použil postupný klastrový randomizovaný dizajn, čo znamená, že pacienti neboli individuálne randomizovaní, ale dostávali rutinnú starostlivosť alebo model starostlivosti BetterBack (MoC) v závislosti od klastra kliniky a času počas štúdie, keď vyhľadali starostlivosť. Fyzioterapeuti v prvom zoskupení boli na začiatku štúdie vyškolení v oblasti BetterBack MoC a poskytovali intervenciu počas celej štúdie. Fyzioterapeuti v druhom zoskupení spočiatku poskytovali bežnú starostlivosť a neskôr absolvovali školenie v polovici štúdie, po ktorom implementovali BetterBack MoC. Fyzioterapeuti v treťom zoskupení poskytovali bežnú starostlivosť počas celého obdobia štúdie a slúžili ako kontrolná skupina.

Sekundárne analýzy sa vykonali aj na základe skutočne poskytnutej starostlivosti, pričom účastníci boli rozdelení do kategórií podľa toho, či im bola poskytnutá starostlivosť v súlade s usmerneniami alebo bez nich, bez ohľadu na ich pôvodné rozdelenie do skupín. Starostlivosť v súlade s usmerneniami sa riadila piatimi kľúčovými odporúčaniami z lokálne upravených klinických usmernení pre bolesti chrbta vrátane vyhýbania sa zbytočnému zobrazovaniu a odporúčaniu na vyšetrenie u špecialistov, poskytovania vzdelávania pacientov a cvičenia a vyhýbania sa liečbe, ktorá nie je založená na dôkazoch

Model starostlivosti BetterBack bol prispôsobený švédskemu kontextu zdravotnej starostlivosti a zahŕňal niekoľko podporných nástrojov, ako napr. nástroje na klinické zdôvodnenie a hodnotenie, cesty starostlivosti zamerané na pacienta, vzdelávacie materiály pre pacientov o bolesti chrbta a samosprávu, zdroje skupinového vzdelávania a zdroje programu funkčnej obnovy. Cieľom bola podpora fyzioterapeutického manažmentu v súlade s odporúčanou starostlivosťou. Dĺžka liečby a počet sedení boli získané zo zdravotných záznamov.

Kritériá zaradenia

• Vek od 18 do 65 rokov
• Plynulá znalosť švédčiny
• Vyhľadanie fyzioterapeutickej starostlivosti pri prvej alebo opakovanej epizóde benígnej bolesti chrbta (akútna, subakútna alebo chronická fáza), s radikulopatiou alebo bez nej

Kritériá vylúčenia

• Súčasné zhubné ochorenie alebo zhubné ochorenie počas predchádzajúcich 5 rokov
• Zlomenina chrbtice
• Infekcia chrbtice
• Syndróm cauda equina
• Ankylozujúca spondylitída alebo systémové reumatické ochorenie
• Operácia chrbtice za posledné 2 roky
• Súčasné tehotenstvo alebo tehotenstvo počas predchádzajúcich 3 mesiacov
• Oprávnenosť na multimodálnu/multiprofesionálnu rehabilitáciu pri komplexnej dlhotrvajúcej bolesti
• Závažná psychiatrická porucha

Analýzy sprostredkovania

Ak sú mediátory (vnímanie choroby a umožnenie starostlivosti o seba) a výsledky (postihnutie a bolesť) spojité premenné, na rozdelenie celkového účinku intervencie na rôzne cesty možno použiť analýzu mediácie (obrázok 1).

C-cesta predstavuje celkový účinok intervencie na výsledok vrátane účinku, ktorý sa vyskytuje prostredníctvom mediátora.

A-cesta predstavuje účinok intervencie na potenciálny mediátor. Inými slovami, ukazuje, či intervencia mení mediátor.

B-cesta predstavuje vzťah medzi mediátorom a výsledkom. Ukazuje, či zmeny v mediátore ovplyvňujú výsledok.

Nepriamy účinok (ab) predstavuje časť účinku intervencie, ktorá pôsobí prostredníctvom mediátora. Vypočíta sa vynásobením a-cesty a b-cesty.

Priamy účinok (c′) predstavuje časť účinku intervencie, ktorá ovplyvňuje výsledok prostredníctvom iných mechanizmov, s výnimkou skúmaného mediátora 

Nepriamy účinok možno interpretovať aj pomocou dvoch teoretických perspektív. Akčná teória sa zameriava na to, či intervencia úspešne mení mediátora (a-cesta). Koncepčná teória sa zameriava na to, či mediátor skutočne ovplyvňuje výsledok (b-cesta).

Ak je a-cesta silná, znamená to, že intervencia sa účinne zameriava na mediátor. Ak je b-cesta silná, naznačuje to, že mediátor je dôležitým faktorom ovplyvňujúcim výsledok.

Výsledné opatrenia hlásené pacientom 

Výsledné ukazovatele hlásené pacientom (PROMs) zozbieral na začiatku ošetrujúci fyzioterapeut počas prvej návštevy. Následné údaje po 3 a 6 mesiacoch sa zbierali pomocou dotazníkov zaslaných pacientom poštou. 

V tejto štúdii sa mediátory hodnotili na začiatku a pri 3-mesačnom sledovaní, zatiaľ čo výsledky sa merali na začiatku a pri 6-mesačnom sledovaní. Tieto časové body boli naplánované tak, aby sa zabezpečilo správne časové poradie medzi liečbou, mediátormi a výsledkami. Charakteristiky účastníkov a potenciálne zmätočné faktory sa hodnotili pred liečbou.

Výsledky

Primárnymi výsledkami tejto sekundárnej analýzy boli skupinové rozdiely v postihnutí a intenzite bolesti dolnej časti chrbta po 6 mesiacoch od základnej úrovne.

Zdravotné postihnutie sa meralo pomocou Oswestryho indexu zdravotného postihnutia (ODI). Intenzita bolesti sa hodnotila pomocou numerickej hodnotiacej škály pre bolesť v krížoch (NRS-LBP), ktorá má rozsah od 0 (žiadna bolesť) do 10 (najhoršia predstaviteľná bolesť).

Zmeny ODI a NRS-LBP v priebehu 6 mesiacov sú bežne odporúčanými opatreniami na hodnotenie zlepšenia bolesti a funkcie u pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta. Sú súčasťou základných výsledkových oblastí odporúčaných pre klinické skúšania pri nešpecifických LBP.

Potenciálny mediátor

Štúdia predpokladala, že model starostlivosti BetterBack (MoC) zníži zdravotné postihnutie a bolesť ovplyvnením dvoch potenciálnych mediátorov: vnímania choroby pacientmi a umožnenia sebaobsluhy.

Vnímanie choroby v súvislosti s bolesťou chrbta sa meralo pomocou dotazníka Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), ktorý je založený na modeli sebaregulácie podľa zdravého rozumu. Dotazník obsahuje deväť položiek hodnotiacich kognitívne a emocionálne predstavy o chorobe. Osem položiek sa hodnotí od 0 do 10 bodov a ich súčet sa pohybuje od 0 do 80 bodov, pričom vyššie skóre naznačuje hrozivejšie vnímanie choroby.

Schopnosť sebaobsluhy sa hodnotila pomocou nástroja Patient Enablement Instrument (PEI), ktorý meria vnímanú schopnosť pacientov porozumieť svojej chorobe a vyrovnať sa s ňou. Skóre sa pohybuje v rozmedzí od 0 do 12, pričom vyššie skóre naznačuje väčšiu schopnosť. PEI je ukazovateľ prechodu, a preto sa na začiatku nehodnotí.

Potenciálne mätúce faktory 

Aby analýzy mediácie podporili kauzálnu interpretáciu, musí byť splnených niekoľko predpokladov vrátane neprítomnosti nemeraných zmätočných faktorov vo vzťahoch medzi liečbou, mediátormi a výsledkami.

V hlavnej štúdii pomohla randomizácia zabezpečiť, aby boli liečebné skupiny na začiatku porovnateľné, čo pravdepodobne znížilo zmätok vo vzťahoch medzi liečbou a mediátormi a medzi liečbou a výsledkami. Vo vzťahu medzi mediátormi a výsledkami však stále môže existovať zmätok.

Na riešenie tohto problému sa na základe predchádzajúceho výskumu a konsenzu v rámci výskumnej skupiny zvažovalo niekoľko kovariátov pred liečbou ako potenciálne zmätočné faktory. Patrili k nim vek, pohlavie, komorbidity, úroveň vzdelania a trvanie bolesti.

V prieskumnej analýze, v ktorej sa porovnávala starostlivosť dodržujúca usmernenia s starostlivosťou nedodržiavajúcou usmernenia, neboli pacienti randomizovaní. Preto môže dôjsť k zámene vo vzťahoch medzi liečbou, mediátormi a výsledkami. Okrem charakteristík pacienta sa za potenciálne mätúce faktory považovali aj charakteristiky fyzioterapeuta (pohlavie, vek a klinické skúsenosti).

Výsledky

Základné hodnotenia vyplnilo 467 účastníkov. Po 3 mesiacoch bolo v kontrolnej skupine 71 % a v intervenčnej skupine 75 %, zatiaľ čo po 6 mesiacoch bolo v kontrolnej skupine 56 % a v intervenčnej skupine 62 %. Demografické charakteristiky účastníkov boli medzi skupinami podobné. Napokon, ošetrujúci fyzioterapeuti mali medzi skupinami podobnú úroveň klinických skúseností.

Celkovo neboli zistené žiadne významné rozdiely medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou, pokiaľ ide o zdravotné postihnutie, intenzitu bolesti chrbta, vnímanie choroby alebo schopnosť sebaobsluhy. Analýza však ukázala, že pacienti, ktorí mali počas troch mesiacov viac maladaptívnych presvedčení o svojej chorobe, mali tendenciu pociťovať väčšie postihnutie a vyššiu intenzitu bolesti po šiestich mesiacoch. Naopak, vyššia schopnosť sebaobsluhy po troch mesiacoch bola spojená s nižším postihnutím a menšou bolesťou po šiestich mesiacoch. Aj keď samotná intervencia priamo neprekonala bežnú starostlivosť, pacienti, ktorí dostávali starostlivosť v súlade s klinickými usmerneniami, vykazovali pozitívnejšie vnímanie choroby a väčšiu schopnosť sebaobsluhy. Tieto faktory boli zase spojené s lepšími výsledkami prostredníctvom nepriamych účinkov, čo naznačuje, že spôsob, akým starostlivosť ovplyvňuje presvedčenie pacienta a schopnosť sebaovládania, môže byť dôležitý pri zlepšovaní dlhodobých výsledkov.

Otázky a myšlienky

Výsledky analýzy mediácie vyvolávajú dôležité otázky týkajúce sa mechanizmov, prostredníctvom ktorých môžu fyzioterapeutické intervencie ovplyvniť výsledky u pacientov s bolesťou dolnej časti chrbta. Hoci vnímanie choroby a umožnenie sebaobsluhy boli významne spojené s postihnutím a výsledkami bolesti, model starostlivosti BetterBack (MoC) tieto mediátory podstatne nezmenil, zatiaľ čo prístup založený na starostlivosti podľa usmernení áno. To naznačuje, že hoci sa tieto faktory zdajú byť relevantnými determinantmi zotavenia, stratégie použité v BetterBack MoC - predovšetkým vzdelávanie pacientov a cvičenie - nie sú dostatočné na to, aby významne zmenili vnímanie bolesti u pacientov. vnímanie choroby v súvislosti s bolesťou chrbta a stratégie zvládania bolesti.

Alternatívne prístupy môžu ponúknuť sľubné možnosti. Napríklad kognitívna funkčná terapia (CFT) preukázala povzbudivé výsledky, ako sa zdôrazňuje v predchádzajúci prehľad, v liečbe bolesti dolnej časti chrbta zameraním sa na presvedčenia, správanie a pohybové vzorce prostredníctvom individualizovaného vzdelávania a postupného vystavenia obávaným pohybom. Znížením kineziofóbie a riešením maladaptívnych presvedčení prostredníctvom zážitkového učenia môžu takéto prístupy účinnejšie modifikovať vnímanie choroby v súvislosti s bolesťou chrbta. 

Celkovo tieto zistenia poukazujú na dôležitosť pokračovania v skúmaní a vývoji intervencií zameraných špeciálne na psychologické a behaviorálne mediátory, ako je vnímanie choroby a umožnenie vlastnej starostlivosti. Budúci výskum by mal preskúmať, či intervencie, ktoré sa priamo zameriavajú na tieto mechanizmy, môžu priniesť väčšie zlepšenie výsledkov bolesti a zdravotného postihnutia.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Z metodologického hľadiska sa v štúdii použilo modelovanie štrukturálnych rovníc (SEM) na skúmanie mechanizmov, ktoré sú základom účinkov liečby. Tento prístup umožňuje výskumníkom modelovať niekoľko kauzálnych ciest súčasne a odhadnúť priame účinky (c′ cesta), ako aj nepriame účinky (ab cesta) prostredníctvom analýzy mediácie. V tomto rámci a-cesta predstavuje účinok intervencie na mediátora, zatiaľ čo b-cesta predstavuje spojenie medzi mediátorom a výsledkom.

Každá cesta zodpovedá regresnej rovnici, ktorá opisuje, ako zmeny jednej premennej súvisia so zmenami inej premennej. Z výsledkov uvedených v tabuľke 3 vyplýva, že intervencia nemala významný vplyv na mediátory (nevýznamné a-cesty). Mediátory však boli významne spojené s výsledkami (významné b-cesty), čo naznačuje, že tieto premenné súvisia s výsledkami pacientov, ale neboli intervenciou silne modifikované.

Ďalšie metodologické hľadisko sa týka vernosti intervencie. Je dôležité určiť, či fyzioterapeuti v skupine BetterBack MoC počas konzultácií dôsledne uplatňovali intervenčný protokol. Ak sa model starostlivosti nerealizoval tak, ako sa plánovalo, mohlo to znížiť pozorované účinky intervencie a prispieť k absencii významnej mediácie.

Podľa zverejneného protokolu štúdie BetterBack Model of Care Protocol dostali fyzioterapeuti dvojdňový školiaci program, prístup k online vzdelávacej platforme a dvojhodinový interaktívny workshop tri mesiace po zavedení programu. Hoci cieľom týchto opatrení bolo podporiť prijatie modelu starostlivosti, protokol jasne neuvádza kvantitatívne opatrenia dodržiavania intervencie, ako sú kontroly vernosti, konzultačné audity alebo štandardizované bodové hodnotenie dodržiavania.

Bez systematického monitorovania vernosti liečby je naďalej ťažké určiť, či bola intervencia poskytovaná konzistentne všetkými lekármi.

Záverečné posolstvá

• Presvedčenia pacientov silne ovplyvňujú výsledky.Negatívne vnímanie choroby v oblasti chrbta sú spojené s vyššou intenzitou bolesti a postihnutím v priebehu času. To, ako pacienti chápu svoj stav, má význam pre zotavenie.
• Dôvera v sebaovládanie je kľúčová.Pacienti, ktorí sa cítia schopní zvládnuť svoj stav (vyššia schopnosť sebaobsluhy), majú tendenciu uvádzať o niekoľko mesiacov neskôr menej bolesti a zdravotného postihnutia.
• Guideline-based care may shape beliefs.Pacienti, ktorí dostávali starostlivosť založenú na usmerneniach, vykazovali pozitívnejšie vnímanie choroby a väčšiu schopnosť sebaobsluhy v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávali starostlivosť založenú na usmerneniach.
• Samotné vzdelávanie nemusí dostatočne zmeniť presvedčenia.Tradičné vzdelávacie a cvičebné programy nemusia dostatočne modifikovať vnímanie choroby v súvislosti s bolesťou chrbta, čo naznačuje, že môžu byť potrebné cielenejšie psychologické alebo behaviorálne stratégie.
• Zamerať sa na presvedčenia ako súčasť liečbyt.Prístupy ako psychologicky informovaná fyzioterapia, behaviorálny koučing a odstupňovaná expozícia môžu pomôcť zmeniť presvedčenie pacienta a zlepšiť dlhodobé výsledky.

Odkaz

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Abbott A. Are disease perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low back pain care? Sekundárne mediačné analýzy v štúdii BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 Aug;40(8):1753-1766. doi: 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID: 37204261.