Úvod

Neurogénny syndróm hrudného vývodu je napriek tomu, že sa vyskytuje častejšie ako vaskulárny syndróm hrudného vývodu, pomerne zriedkavým stavom. S výskytom 2 až 3 prípadov na 100 000 ľudí ročne je pravdepodobnosť neurogénneho syndrómu hrudného vývodu oveľa menšia ako napríklad pravdepodobnosť cervikálneho radikulárneho syndrómu. Napriek tomu, že je tento stav pomerne zriedkavý, mali by sme mať tento stav na pamäti ako diferenciálnu diagnózu, keď sa pacient prezentuje s bolesťou, senzorickými a motorickými abnormalitami napriek tomu, že provokačné testy cervikálneho radikulárneho syndrómu sú negatívne. 

Keďže ide o zriedkavé ochorenie, je taká aj literatúra. Napriek tomu, že sa rehabilitácia odporúča ako štandard starostlivosti, súčasti a podrobnosti takýchto intervencií sú nedostatočne opísané, čo vedie k nekvalitnej dôkazovej základni, ako sa konštatovalo v Cochrane Review z roku 2014. Cieľom tohto prehľadu rozsahu je preto aktualizovať túto oblasť 

Metódy

Vykonal sa prehľad rozsahu s cieľom identifikovať a opísať zložky hodnotenia a rehabilitácie neurogénneho syndrómu hrudného vývodu a poskytnúť pohľad na klinické zdôvodnenie identifikovaných stratégií. 

Vhodnými štúdiami boli literárne prehľady, systematické prehľady, Cochranove prehľady, primárne empirické štúdie, usmernenia pre liečbu a klinické komentáre. Štúdie zahŕňali účastníkov vo veku 16 rokov a starších. Ak sa v štúdiách skúmali stratégie liečby, museli byť súčasťou konzervatívnej alebo predoperačnej starostlivosti. Štúdie o pooperačnej starostlivosti neboli v tomto prehľadnom prehľade zahrnuté. Štúdie museli byť publikované v angličtine a od roku 2000. Štúdie, ktoré zahŕňali pacientov s arteriálnym alebo venóznym syndrómom hrudného vývodu, boli vylúčené.

Výsledky

Do tohto prehľadu bolo zahrnutých celkovo 29 štúdií. Najčastejšími typmi zahrnutých štúdií boli literárne/náučné prehľady alebo odborné stanoviská (n = 13), po ktorých nasledovali: prospektívne štúdie (n = 4), randomizované kontrolované štúdie (RCT), retrospektívne analýzy a konsenzuálne štúdie (všetky n = 3), správy o prípadoch (n = 2) a jedna prierezová štúdia.

Fyzikálne hodnotenie

Šestnásť z 18 štúdií (89 %) opísalo neurogénne provokačné testy syndrómu hrudného vývodu: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77 %) bol opísaný, ale nie ktorý
• Adsonov test (56 %)

Jedenásť štúdií (61 %) opísalo ako metódy diagnostiky stavu palpáciu prsných svalov a skalenových svalov a nadlaktia a podkorového priestoru. V desiatich štúdiách (56 %) bolo opísané posúdenie držania tela a skapulotoraciálnej oblasti. 

Iba v troch štúdiách sa hodnotila pohyblivosť prvého rebra a v jednej štúdii sa venoval pohľad na hodnotenie dýchania. 

Rehabilitačné komponenty

Väčšina zahrnutých štúdií opisujúcich rehabilitačné intervencie (17/19) zahŕňala ako hlavný prvok cvičenie. Najčastejšie sa vyskytovali cvičebné prvky ako strečing (n = 15), posilňovanie (n = 14), nervová pohyblivosť (n = 7) a bránicové dýchanie (n = 6). Ďalšie rehabilitačné intervencie boli: "Zlepšenie držania tela" (n = 13), "manuálna terapia" (n = 10), "pomocné prostriedky" (n = 8), ako napríklad taping alebo ortézy, a rady týkajúce sa "úpravy činnosti" (n = 7). Iba jedna štúdia navrhla použitie "psychosociálnej informovanej liečby". 

Informácie o frekvencii, trvaní a dávkovaní intervencie boli v rámci zahrnutých štúdií popísané len v malej miere, pričom v 10 článkoch neboli relevantné informácie o dávkovaní. Pri opise posilňovacích cvičení pre NTOS bol v štyroch štúdiách navrhnutý prístup "vysoké opakovanie, nízka hmotnosť". 

V opisoch strečingových cvičení sa najčastejšie spomínali svaly lopatiek a prsných svalov (n = 10). Stabilizácia lopatiek (n = 9) bola najčastejšou charakteristikou posilňovacích cvičení, po ktorej nasledovali stredné dolné trapézy a serratus anterior (n = 5). V žiadnej zo šiestich štúdií neboli poskytnuté minimálne podrobnosti o iných cvičeniach nervovej pohyblivosti ako "nervové kĺzanie horných končatín" (n = 6) a žiadne ďalšie podrobnosti o cvičeniach bránicového dýchania.

Klinické uvažovanie

Niektoré štúdie poskytli pohľad na klinické zdôvodnenie. Vzhľadom na prognózu, dve štúdie toho istého autora zistili významné rozdiely medzi pacientmi, ktorí sa zlepšili len pomocou rehabilitácie (31 %), a tými, ktorí sa nezlepšili (69 %). Tí, u ktorých došlo k zlepšeniu, mali menšiu citlivosť pri palpácii, menej pozitívnych príznakov podľa klinických diagnostických kritérií (CDC), menej závažné skóre podľa dotazníka Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) a skóre fyzickej zložky podľa krátkeho formulára 12 (SF-12) a pred zlyhaním mohli tolerovať dlhší test EAST. V dvoch štúdiách sa navrhlo, že pozitívnymi prognostickými faktormi pre reakciu na rehabilitáciu boli trvalé intervencie v oblasti životného štýlu a posturálne úpravy a sedavé zamestnanie. Na druhej strane obezita, depresia, predchádzajúci úraz hornej končatiny a chronicita symptómov boli negatívnymi prognostickými faktormi.

Pokiaľ ide o . rozhodnutia o manažmente, subklasifikáciu neurogénneho syndrómu hrudného vývodu navrhli členovia Európskej asociácie neurochirurgických spoločností (EANS) na základe konsenzuálnej štúdie. Táto subklasifikácia môže byť vodítkom pri rozhodovaní o rehabilitácii. Podľa tohto konsenzu by mali byť pacienti s atrofiou a objektívnou slabosťou (NTOS 1) odoslaní na urgentné posúdenie pre prípadnú operáciu. Účastníci bez slabosti a alebo atrofie (NTOS 2 a 3a) môžu byť nasmerovaní na konzervatívnu liečbu a len v prípade, že nereagujú na konzervatívnu starostlivosť, možno zvážiť chirurgický zákrok. U pacientov s cervikoskapulárnym (NTOS 3b) alebo difúznym (NTOS 3c) by sa malo pristúpiť k chirurgickému zákroku len za zriedkavých okolností.

Ďalšia konsenzuálna štúdia pracovnej skupiny International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome (INTOS) Hand Surgery navrhla 3 až 6 mesiacov konzervatívnej starostlivosti pre všetkých pacientov s NTOS, okrem pacientov s objektívnou slabosťou a atrofiou (NTOS 1).

Diagnóza

Ako sekundárny cieľ chcel prehľad zistiť, ako bola v zahrnutých štúdiách stanovená diagnóza neurogénneho syndrómu hrudného vývodu. V šestnástich z 29 štúdií (55 %) sa diskutovalo o diagnóze. Deväť zo 16 (56 %) štúdií uvádzalo klinické diagnostické kritériá Spoločnosti cievnych chirurgov alebo klinické diagnostické kritériá konzorcia pre výskum a vzdelávanie v oblasti syndrómu hrudného vývodu (CORE-TOS), prípadne oboje. Iné štúdie boli menej explicitné, ale uvádzali kombinácie testov EAST, ULTT a Adsonovho testu, pričom iné pravdepodobnejšie diagnózy neboli uvedené. 

V jednej štúdii boli opísané najčastejšie prvky klinických diagnostických kritérií CORE-TOS zistené v rámci ich štúdie (n = 150 pacientov). Medzi prvky, ktoré sa vyskytli u viac ako 90 % pacientov, patrili: bolesť (99 %), symptómy zhoršené eleváciou (97 %), citlivosť pri palpácii skalenového trojuholníka/podkorového priestoru (96 %), necitlivosť, parastézia alebo slabosť v ramene a/alebo ruke (94 %) a pozitívny EAST test (94 %). Najmenej prevládajúcimi pozitívnymi prvkami boli predchádzajúca zlomenina kľúčnej kosti/prvého rebra alebo prítomnosť krčného rebra v anamnéze (8 %), predchádzajúca operácia krčného alebo periférneho nervu (20 %), predchádzajúca liečba ipsilaterálneho TOS (21 %) a slabý úchop ruky/vnútorná atrofia ruky (23 %).

Dve konsenzuálne štúdie zdôraznili význam anamnézy a klinického vyšetrenia pacienta spolu so symptómami ramena vzťahujúcimi sa na distribúciu C8/T1. 

Merania

V 67 % štúdií sa použil dotazník QuickDASH, v 44 % štúdií dotazník Cervical Brachial Symptom Questionnaire (CBSQ) a v tretine štúdií sa použil skrátený formulár 12 (SF-12). Skóre postihnutia TOS, škála Škála katastrofizácie bolesti, a Zungovo skóre depresie podľa vlastného hodnotenia sa uvádzali dvakrát. 

Štyri štúdie objektivizovali silu úchopu, izokinetickú silu rotátorov ramena, zmeny rozsahu pohybu alebo citlivosť na pohmat. 

Otázky a myšlienky

Stratégie klinického uvažovania "subjektívne posúdil" hlavný autor a prediskutoval ich s druhým recenzentom na základe vlastných klinických skúseností s manažmentom NTOS. To môže zahŕňať subjektívnosť a klinickú zaujatosť, ktoré ovplyvnili syntézu a tabuľkové spracovanie zistení klinického uvažovania. 

Napriek tomu je to problém rozsahových prehľadov. Keďže rozsahové preskúmanie je typom syntézy výskumu, ktorého cieľom je zmapovať dostupné dôkazy o širokej téme alebo otázke, často sa používa ako predbežný krok k cielenejšiemu systematickému preskúmaniu alebo na objasnenie koncepcie. Hoci je vhodné mapovať súčasný terapeutický manažment NTOS a identifikovať existujúce medzery v literatúre, nehodnotí účinnosť intervencie (ako by to robil systematický prehľad). Dodržiavaním usmernení PRISMA-SCR a používaním metodiky Joanna Briggs Institute pre prehľadové hodnotenia sa zvýšila prísnosť a transparentnosť stratégie vyhľadávania. 

Súčasná literatúra bola hodnotená od roku 2000 až po súčasnosť, ale od roku 2020 bolo uverejnených 22 štúdií. Veľká časť literatúry sa podrobne zaoberá hodnotením, a hoci je kľúčové pre účinnú diagnostiku neurogénneho syndrómu hrudného vývodu, dôkazová základňa o rehabilitačných stratégiách zostáva riedka. Ďalej je zrejmý biomedicínsky dôraz, pričom len jedna štúdia sa zaoberá "psychosociálnou informovanou liečbou", zatiaľ čo všetky ostatné štúdie opisujú mechanistickejšie názory na "dekompresiu nervovosvalových štruktúr" a "otvorenie" hrudného vývodu.

Klinické zdôvodnenie identifikované v zahrnutých štúdiách bolo často nekonzistentné. Niektoré štúdie napríklad varovali pred používaním nervových pohybových a odporových cvičení z obavy pred zhoršením príznakov, napriek tomu, že obe cvičenia sa výrazne objavujú vo väčšine opisov rehabilitácie. Ďalším príkladom je aplikácia manuálnej terapie na prvé rebro, ktorá bola podporovaná v piatich štúdiách, ale vylúčená z rehabilitačného balíka v RCT, pretože sa domnievali, že môže zhoršiť bolesť. Ide o dve nezrovnalosti, ale bolo ich viac, ako sa tu uvádza. Zistené nedostatky v rehabilitácii zvyšujú dôležitosť ďalšieho výskumu tejto témy, najmä pokiaľ ide o to, ako účinne rehabilitovať tento stav.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Obmedzením prehľadu rozsahu je absencia hodnotenia kvality alebo rizika zaujatosti. Napriek tomu je použitie kontrolného zoznamu TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) silnou stránkou. Tento validovaný nástroj pomáha získať konzistentné a podrobné informácie o zložkách intervencie, čo je rozhodujúce pri snahe pochopiť, ako sa rehabilitácia vykonávala v rôznych štúdiách.

Ďalším obmedzením tohto prehľadu rozsahu je, že kontrolný zoznam TIDieR odhalil všeobecne slabý opis rehabilitačných zložiek z hľadiska dávkovania a frekvencie, čo ešte viac komplikuje už aj tak zložitú rehabilitáciu. Keďže väčšina štúdií boli literárne/náučné prehľady alebo odborné stanoviská (n=13), dôkazy sú väčšinou nízkej kvality a autori už spomenuli vylúčenie veľkého počtu štúdií z dôvodu nedostatočných podrobností o rehabilitačných parametroch. To ďalej zdôrazňuje náročnosť sumarizácie reprodukovateľných terapeutických programov. 

Zarážajúcim zistením je používanie terapeutických prístupov na "predĺženie" prsných a skalenových svalov, ale opätovné hodnotenie sa vykonáva len zriedka. Autori tiež opisujú, že hodnotenie dĺžky svalov sa zriedka vykonáva objektívnym alebo reprodukovateľným spôsobom, čo ďalej spochybňuje význam týchto hodnotení. 

Záverečné posolstvá

Tento prehľad potvrdzuje, že konzervatívny manažment NTOS, predovšetkým prostredníctvom fyzikálnej terapie, sa točí okolo základného súboru komponentov, ale literatúra je veľmi nejasná, pokiaľ ide o špecifiká. Hlavným cieľom liečby identifikovaným v tomto prehľadnom prehľade je vytvoriť viac priestoru pre nervy a cievy v hrudnom vývode. Terapeuti vo veľkej miere využívajú kombináciu špecifických cvičení - naťahovanie napätých svalov v prednej časti krku a hrudníka a posilňovanie svalov, ktoré stabilizujú lopatku. Zahŕňajú aj praktickú terapiu, prácu s držaním tela a rady týkajúce sa úpravy zhoršujúcich činností. Napriek teoretickej hodnovernosti týchto prístupov sa identifikuje nedostatok opakovaného testovania a prehodnocovania. Iba jedna štúdia zdôrazňuje význam psychosociálne informovanej liečby, pričom vyzýva na viac prístupov založených na psychosociálnom prístupe na podporu čisto biomedicínskeho uvažovania strstratégiám. 

Odkaz

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Physical assessment and rehabilitation for neurogenic thoracic outlet syndrome (NTOS): Rozsahové preskúmanie. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub ahead of print. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.