Zlepšenie výsledkov periférnej artériovej choroby

Úvod

Periférne arteriálne ochorenie je ochorenie, ktoré postihuje značný počet ľudí žijúcich v západných krajinách. Vedie to ku kaskáde zníženej tolerancie chôdze a dekondícii, ktorú sprevádza úbytok svalovej hmoty a nárast tukovej hmoty, čo ďalej negatívne prispieva k ochoreniu. V predchádzajúci prehľad výskumu, sme sa zamerali na zlepšenie klinického rozpoznávania periférneho arteriálneho ochorenia dolných končatín a poukázali sme na postupy cievneho skríningu, ktoré môžu byť vo fyzioterapii nedostatočne využívané. Dnes poukážeme na možné intervencie, ktoré môže fyzioterapeut zaradiť.

Na potlačenie negatívnych účinkov spojených s týmto ochorením boli navrhnuté programy aeróbneho cvičenia, ako je chôdza (pod dohľadom) na (bežiacom) páse. Silový tréning navrhli aj iní. Doteraz nebola skúmaná ani jedna z týchto dvoch možností pri ich integrácii. Pridanie silového tréningu môže byť zaujímavou perspektívou pre cvičebný program vedený fyzioterapeutom, najmä preto, že sarkopénia je bežná u jedincov postihnutých periférnym arteriálnym ochorením. Autori preto skúmali, či kombinácia silového tréningu spolu s aeróbnym cvičením pomáha zlepšiť výsledky periférneho arteriálneho ochorenia.

Metódy

Išlo o pilotnú štúdiu, do ktorej boli zapojení muži s periférnym arteriálnym ochorením, ktoré malo za následok klaudikáciu. Vhodní kandidáti mali pokojový členkovo-brachiálny index (ABI) 0,90 alebo menej a uvádzali klaudikáciu obmedzujúcu ich maximálnu vzdialenosť chôdze na menej ako 500 m.

Účastníci boli (nie náhodne) zaradení buď do 6-mesačného cvičebného programu pod dohľadom (SUP), v rámci ktorého sa vykonávala kombinácia progresívnej chôdze na bežiacom páse a cvičení s odporovým tréningom, alebo do bežnej starostlivosti (UC).

Supervised exercise program (SUP):

Počas 6 mesiacov účastníci cvičili 3-krát týždenne. Sezóny chôdze na bežiacom páse sa začali na 20 minút a pokračovali až do 40 minút. Pri vzniku miernej až stredne silnej klaudikačnej bolesti boli požiadaní, aby si oddýchli (na stoličke), a keď bolesť ustúpila, mohli dokončiť ďalšiu chôdzu. Cyklus práca - odpočinok sa opakoval, kým sa nedosiahol celkový čas chôdze alebo keď celkový čas sedenia (vrátane odpočinku) dosiahol 50 minút. Intenzita sa postupne zvyšovala zvyšovaním rýchlosti a sklonu na základe úrovne klaudikačnej bolesti. Po časti venovanej chôdzi subjekty vykonávali posilňovacie cvičenia, ktoré sa stupňovali od 1 sady po 10 opakovaní po 3 sady po 15 opakovaní. Dôraz sa kládol na kvalitu pohybu a úplný rozsah pohybu cvičenia.

Bežná starostlivosť

Skupine s bežnou starostlivosťou sa odporúčalo chodiť aspoň 40 minút 3-krát týždenne. Dostali tiež pokyny, ako upraviť intenzitu chôdze (rýchlosť, trvanie, trasy s rôznym stupňom) na základe intenzity klaudikácie v čase sledovania.

Účastníci v oboch skupinách dostali rady, aby si osvojili aktívnejší životný štýl a riadili známe rizikové faktory periférneho arteriálneho ochorenia.

Výsledky

Všetci účastníci boli požiadaní, aby prišli na testovanie ráno nalačno, a všetky merania sa uskutočnili po konzumácii ľahkého jedla (sušienky a voda). Primárnym výsledkom bola schopnosť chôdze účastníka. Táto schopnosť bola kvantifikovaná pomocou šesťminútového testu chôdze (6MWT). Pomocou 6MWT boli odvodené tieto premenné:

Vzdialenosť nástupu klaudikácie (COD): Celková vzdialenosť prejdená do nahlásenia klaudikácie
Absolútna klaudikačná vzdialenosť (ACD): Vzdialenosť, pri ktorej účastník prestane chodiť v dôsledku klaudikačnej bolesti
Maximálna vzdialenosť chôdze (MWD): Maximálna vzdialenosť prekonaná počas 6MWT

Uvádza sa, že minimálny klinicky významný rozdiel (MCID) 6MWT sa pohybuje v rozmedzí od 54 do 80 m.

Zahrnuté sekundárne výsledky:

Odvodené z 6MWT:
- Čas nástupu klaudikácie (COT): Čas do nahlásenia klaudikácie
- Absolútny čas klaudikácie (ACT): Celkový čas strávený chôdzou s klaudikáciou
- Maximálny čas chôdze (MWT): Efektívny čas chôdze bez prestávok
- Trvanie pauzy
- Priemerná rýchlosť chôdze
- Rýchlosť chôdze bez klaudikácie
- Rýchlosť chôdze pri klaudikácii
Fyzická zdatnosť:
- Sila úchopu rúk: meraná pomocou dynamometra, s najvyššou hodnotou z troch pokusov
- Sila dolnej časti tela: hodnotí sa pomocou 30-sekundového stojaceho testu
- Flexibilita dolnej časti tela a chrbta: hodnotenie pomocou testu sed-ľah-nos
Zloženie tela sa analyzovalo pomocou bioimpedančnej váhy, pričom sa merala telesná hmotnosť, hmotnosť tuku, beztuková hmotnosť a celková telesná voda
Periférne cievne výsledky:
- Ankle-Brachial Index: tento index sa získal po 15-minútovom odpočinku v polohe na chrbte. Tri po sebe idúce merania systolického krvného tlaku sa vykonali v A. Brachialis a v A. Dorsalis Pedis a A. Tibialis Posterior obojstranne.
- Ultrazvukový periférny prietok krvi zaznamenal časovo priemernú strednú rýchlosť, objem prietoku a kaliber tepny A. Brachialis a A. Dorsalis Pedis a A. Tibialis Posterior obojstranne.

Všetky výsledky boli získané na začiatku (M0), 3 mesiace (M3) a 6 mesiacov (M6).

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených dvadsaťtri mužských účastníkov. Skupiny boli na začiatku porovnateľné.

Zlepšenie výsledkov periférnych artériových ochorení — Od: MUDr: Machado et al., J Vasc Nurs. (2024)

Výsledky týkajúce sa primárneho výsledku, schopnosti chôdze, odhalili interakčný efekt čas x skupina pri maximálnej prejdenej vzdialenosti (MWD). Skupina s cvičením pod dohľadom (SUP) dokázala po 6 mesiacoch prejsť o 73 m viac v porovnaní s východiskovou hodnotou, zatiaľ čo prejdená vzdialenosť sa v skupine s bežnou starostlivosťou (UC) znížila z 376 m na 364 m. Tento rozdiel prekročil minimálny klinicky významný rozdiel.

Zaujímavé je, že vzdialenosť nástupu klaudikácie (COD) nepreukázala žiadny významný vplyv času ani interakcie čas x skupina. Čo sa týka výslednej absolútnej klaudikačnej vzdialenosti (ACD), skupina SUP zvýšila svoju vzdialenosť približne o 90 m z 389 m (+/- 114 m) na 479 m (+/- 65 m), zatiaľ čo skupina UC zaznamenala pokles z viac ako 30 m, z 309 m (+/- 168 m) na 274 m (+/- 182). Napriek zjavnému priemernému rozdielu medzi skupinami sa pri interakcii čas x skupina nepreukázal žiadny významný účinok.

Otázky a myšlienky

Ako je možné, že účastníci v skupine SUP dokázali prejsť ďalej ako účastníci v skupine UC, napriek tomu, že neboli pozorované žiadne zmeny v klaudikačnej vzdialenosti alebo absolútnej klaudikačnej vzdialenosti?

Absencia významnej zmeny COD a ACD medzi skupinami naznačuje, že základná cievna patológia (vzdialenosť, na ktorej obmedzenie prietoku krvi spôsobuje bolesť) sa významne nezmenila. U účastníkov, ktorí sa venovali progresívnemu aeróbnemu a silovému tréningu pod dohľadom, sa nepreukázal štatisticky významný rozdiel vo vzdialenosti, pri ktorej uvádzali výskyt klaudikačných symptómov, a vo vzdialenosti, pri ktorej boli nútení odpočívať, v porovnaní s účastníkmi bežnej starostlivosti (UC). Napriek tomu boli schopní prekonať významne väčšiu celkovú vzdialenosť v porovnaní so skupinou UC aj s vlastnými základnými meraniami.

Autori vysvetlili, že tieto pozorovania súvisia so zlepšenou toleranciou bolesti alebo lepším pochopením bolesti. Keďže každý dostal počas cvičení špecifické pokyny na zvládanie bolesti, účastníci dostali usmernenie, kedy prestať a kedy pokračovať v chôdzi. Pravdepodobne pociťovali menší strach alebo lepšie chápali podstatu svojich príznakov. Alebo to mohlo byť tým, že vedeli, že nezhoršujú situáciu, pretože teraz mohli lepšie znášať určité úrovne bolesti. Ich prah pre zastavenie sa stal vyšším.

Sekundárne výsledky ukázali, že skupina SUP vykázala významné zlepšenie v ACT aj MWT v M6, zatiaľ čo výkonnosť skupiny UC sa zhoršila. Zaujímavé je, že schopnosť skupiny SUP prekonať väčšiu vzdialenosť výrazne podporuje ich zlepšená 6MWT a eliminácia prestávok počas 6-minútového testu chôdze (6MWT). Skupina SUP bola schopná chodiť celých 6 minút bez zastavenia. Naopak, skupina s bežnou starostlivosťou (UC) sa musela zastaviť, aby si uľavila od bolesti, čo viedlo k priemernému trvaniu prestávky viac ako 1 minútu po 6 mesiacoch. Tento predĺžený čas odpočinku priamo znížil ich MWD. V rýchlosti chôdze nebol medzi skupinami pozorovaný žiadny rozdiel.

Významná interakcia čas x skupina bola pozorovaná v teste sed-ľah v prospech skupiny SUP. Výsledky telesného zloženia preukázali významné interakcie čas x skupina v prípade hmotnosti tuku, hmotnosti bez tuku a celkovej telesnej vody v prospech skupiny SUP. To znamená, že telesné parametre skupiny SUP sa zmenili smerom k väčšej svalnatosti, zatiaľ čo skupina UC vykazovala nárast tukovej hmoty počas 6 mesiacov.

Zdá sa preto, že kombinácia aeróbneho cvičenia a tréningu s odporom je prospešná pri izlepšovaní výsledkov periférneho arteriálneho ochorenia.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Primárnym obmedzením štúdie je chýbajúca randomizácia, keďže išlo o pilotnú štúdiu. Okrem toho existovala možnosť skreslenie výberu keďže vytvorenie skupín bolo založené na tých, ktorí boli schopní prísť do nemocnice trikrát týždenne na tréning pod dohľadom, zatiaľ čo tým, ktorí toho neboli schopní, bola predpísaná bežná starostlivosť. Bez procesu náhodného zaradenia nie je možné mať istotu, že charakteristiky účastníkov v skupinách boli na začiatku porovnateľné. Toto nenáhodné rozdelenie znamená, že za pozorované výsledky môžu byť zodpovedné systematické rozdiely medzi skupinami okrem samotnej intervencie, čo sťažuje stanovenie jasného vzťahu príčiny a účinku. Výskumníci musia pripustiť, že nemerané mätúce faktory, ako napríklad východisková závažnosť ochorenia, profily komorbidity alebo sociálno-ekonomické faktory, mohli neúmerne ovplyvniť jednu skupinu oproti druhej, a tým skresliť výsledky.

Ďalším metodologickým problémom je absencia korekcie pre viacnásobné porovnávanie. Keď sa na tom istom súbore údajov vykoná množstvo štatistických testov, zvyšuje sa pravdepodobnosť získania štatisticky významného výsledku čisto náhodou. Neuplatnenie vhodnej korekcie, napríklad Bonferroniho korekcie, znamená, že niektoré z uvádzaných významných zistení môžu byť nepravdivé. To ohrozuje robustnosť a spoľahlivosť štatistických záverov vyvodených z údajov.

Napriek týmto obmedzeniam bolo pozoruhodným pozitívnym zistením vysoká miera adherencie v oboch skupinách. To naznačuje, že intervencie boli uskutočniteľné, dobre tolerované a prijateľné pre populáciu účastníkov. Vysoká miera adherencie je rozhodujúcim faktorom pre vnútornú validitu intervenčnej štúdie, pretože zabezpečuje, že účastníci skutočne dostali plánovanú dávku a trvanie intervencie, čím sa maximalizuje potenciál pozorovania skutočného účinku. Vysoké výsledky adherencie a miera dokončenia v skupine SUP (oboje presahujúce 80 %) napriek veľmi intenzívnemu tréningovému programu z 3 sedení týždenne počas významného obdobia 6 mesiacov ukázali, že úsilie účastníkov nebrzdilo. Preukázali, že kombinácia aeróbneho a odporového tréningu pod vedením viedla k zlepšeniu výsledkov periférneho arteriálneho ochorenia. Pozorované miery dodržiavania naznačujú, že hodnotené stratégie sú sľubné v reálnom svete za predpokladu, že budúce metodologicky správne štúdie môžu potvrdiť ich účinnosť.

Záverečné posolstvá

Kombinácia aeróbneho cvičenia a tréningu odporu je prospešná v izlepšovaní výsledkov periférneho arteriálneho ochorenia. Významné zvýšenie maximálnej vzdialenosti prekonanej počas 6-minútového testu chôdze napriek tomu, že nedošlo k zmene vzdialenosti nástupu klaudikácie alebo absolútnej klaudikačnej vzdialenosti, znamená, že účastníci účinnejšie tolerovali a zvládali svoje symptómy.

Spolu so zlepšením kľúčových parametrov telesného zloženia, priaznivých pre zachovanie alebo nárast svalovej hmoty, je to rozhodujúci účinok, ktorý by sa samotnou chôdzou pravdepodobne nedal dosiahnuť. Táto práca je predbežnou výskumnou štúdiou, ale ukazuje sľubné výsledky, ktoré by sa mohli ďalej skúmať. Je potrebná dôležitá výzva na zapojenie sa do väčšieho množstva cvičení na posilňovanie odporu, pretože menej ako štvrtina dospelých spĺňa usmernenia pre cvičenia na posilňovanie svalov. Táto štúdia preukázala, že zlepšenie výsledkov periférneho arteriálneho ochorenia je možné pri kombinácii pravidelného aeróbneho tréningu s cvičeniami na tréning odporu.