Úvod

Rakovina prsníka je najčastejším nádorovým ochorením žien. V posledných desaťročiach sa vďaka pokrokom v liečbe dosiahla významná miera prežitia, ale vedľajšie účinky tejto liečby sú časté. U žien, ktoré boli liečené mastektómiou, je častým vedľajším účinkom výskyt adhezívnej kapsulitídy alebo zmrznutého ramena. Pri primárnom (nazývanom aj idiopatickom) zmrznutom ramene je liečba cvičením zlatým štandardom. O konzervatívnych možnostiach liečby zamrznutého ramena po mastektómii, ktoré je získanou formou adhezívnej kapsulitídy, sa vie oveľa menej. V tomto svetle bola táto štúdia zameraná na rozšírenie našich poznatkov o účinnosti cvičení na zamrznuté rameno po mastektómii.

Metódy

Do tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie boli zaradené ženy s jednostranne zamrznutým ramenom po mastektómii. Všetci mali od 40 do 60 rokov. Ich zmrznuté rameno bolo v druhej (zmrazenej) fáze. Bolesť ramena trvala najmenej 3 mesiace a stuhnutosť viedla k obmedzeniu rozsahu pohybu ramena pri flexii, abdukcii a vnútornej a vonkajšej rotácii najmenej o 50 % v porovnaní so zdravým ramenom.

Zaradené ženy absolvovali cvičenia na zamrznuté rameno po mastektómii. Boli randomizovaní buď na konvenčnú fyzioterapiu, alebo na experimentálnu intervenciu pozostávajúcu z cvičení Thera-band, cvičení na stabilizáciu lopatiek a konvenčného programu. Kontrolná skupina vykonávala len konvenčný fyzioterapeutický program. Autori opísali túto konvenčnú fyzioterapiu takto:

Konvenčný fyzioterapeutický program:

• Frekvencia: 30-40 minút, 5 dní v týždni počas 8 týždňov.
• Komponenty:
  • Horúce balíčky: Aplikuje sa 5-10 minút.
  • Pasívne mobilizačné cvičenia:
    • Mobilizácia glenohumerálneho (GH) kĺbu:
      • Zadné kĺzanie na zvýšenie flexie a vnútornej rotácie.
      • Kaudálny sklz na zvýšenie abdukcie.
      • Predné kĺzanie na zvýšenie vonkajšej rotácie.
    • Mobilizácia lopatiek a hrudníka: Zlepšenie pohybov lopatiek (protrakcia/retrakcia, elevácia/depresia a rotácia).
  • Cvičenia aktívneho rozsahu pohybu (ROM):
    • Kyvadlové cvičenia: Predklon s nepostihnutou rukou na stole, kývanie rukou dopredu a dozadu, zo strany na stranu a krúživé pohyby (10 opakovaní, 5-krát denne).
    • Cvičenia na lezenie po stene: Šplhanie po stene rukami, pričom na vrchole sa držíte 15-30 sekúnd (10 opakovaní, 5-krát denne).
  • Kapsulárne strečingové cvičenia: Natiahnutie prednej, zadnej a spodnej časti ramenného puzdra, držanie 15-30 sekúnd (5 opakovaní, 5-krát denne).

Intervenčná skupina sa okrem bežného fyzioterapeutického programu zúčastňovala na kombinácii stupňovaných cvičení Thera-Band a cvičení na stabilizáciu lopatiek.

Odstupňované cvičenia Thera-Band:

• Frekvencia: 60 minút, 5 dní v týždni počas 8 týždňov.
• Postup: Začali so žltým pásom, potom prešli na červený a nakoniec na zelený, keď mohli ľahko dokončiť tri sady po 10-15 opakovaní po 25 sekundách.
• Cvičenia: flexia ramena, abdukcia, vnútorná rotácia, vonkajšia rotácia

Cvičenia na stabilizáciu lopatiek:

• Frekvencia: 30 minút po 10 opakovaní.
• Cvičenia:
  • Cvičenia lopatkových hodín: Rameno položte na stenu a pohybujte prstami do polohy na 12, 3, 6 a 9 hodinách, aby ste zlepšili eleváciu, protrakciu, depresiu a retrakciu lopatky.
  • Cvičenia s uterákom: Ruku položte na uterák na stene a pohybujte sa 12-palcovým (30,5 cm) pohybom dozadu a dopredu.
  • Stabilizačné cvičenia s loptou: Ruka na lopte opretá o stenu, udržiavanie lopty v stabilnej polohe počas pôsobenia rušivých vplyvov.
  • Cvičenia s kosačkou na trávu: Ťahanie závažia s extenziou dolných končatín a rotáciou trupu.
  • Úder do prednej časti svalu serratus: Vykonávanie alternatívnych úderov pri držaní Thera-Bandu pre odpor.

Cieľom týchto cvičení na zamrznuté rameno po mastektómii bolo zlepšiť rozsah pohybu ramena (ROM), svalovú silu a celkovú kvalitu života (QoL).

Výsledné opatrenia:

Výsledné ukazovatele sa hodnotili pred a po 8-týždňovej intervencii a zahŕňali:

• Fyzická funkcia ramena sa merala pomocou dotazníka DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire)
• Bolesť meraná pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS),
• Kvalita života sa meria pomocou dotazníka Short-Form 36 (SF-36).
• Rozsah pohybu bol hodnotený pomocou digitálneho goniometra
• Svalová sila sa merala objektívne pomocou ručného dynamometra

Nebolo špecifikované žiadne delenie medzi primárnymi a sekundárnymi výsledkami.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených sedemdesiat účastníkov. Na začiatku boli skupiny porovnateľné.

Analýza ukázala významnú interakciu intervencie a času (F18,51=139,81, p=0,001,=0,98). Vplyv času (F18,51=1181,78, p=0,001,=0,99) aj intervencie (F18,51=35,59, p=0,001,=0,92) bol významný.

Porovnanie medzi skupinami ukázalo, že bolesť, skóre DASH, rozsah pohybu (vo všetkých smeroch) a kvalita života sa výrazne zlepšili v intervenčnej skupine.

Všetky smery rozsahu pohybu sa výrazne zlepšili v oboch skupinách. Priemerný rozdiel však ukázal výrazne lepšie zlepšenie v intervenčnej skupine pre všetky smery rozsahu pohybu.

Všetky dimenzie kvality života merané pomocou SF-36 sa významne zlepšili v oboch skupinách, ale aj tu priemerný rozdiel medzi skupinami naznačil, že intervenčná skupina sa zlepšila vo väčšej miere.

Otázky a myšlienky

Prečo sa intervenčná skupina zlepšila vo väčšej miere? Predpokladám, že dôvod bol dvojaký. Na jednej strane intervenčná skupina absolvovala dvojnásobné množstvo fyzioterapie v porovnaní s kontrolnou skupinou. Intervenčná skupina absolvovala tréningy v trvaní minimálne 90-100 minút, zatiaľ čo kontrolná skupina absolvovala len 30-40 minút tréningu. Na druhej strane, konvenčný fyzioterapeutický program je len pasívnou a aktívno-pasívnou intervenciou, zatiaľ čo experimentálna intervenčná skupina musela vykonávať aj náročné posilňovacie a stabilizačné cvičenia. Účinnosť posilňovania pri primárnom zmrznutom ramene už bola preukázaná v štúdii Kumara a kol. (2017). Chápem, že náročnejší cvičebný program s výrazne dlhším trvaním by spolu zvýšil účinnosť, ako sa ukázalo v intervenčnej skupine.

Fyzioterapeuti môžu do rehabilitačných programov pre pacientov po mastektómii AC zaradiť odstupňované cvičenia Thera-Band a cvičenia na stabilizáciu lopatiek, aby sa zlepšila funkcia ramena a kvalita života. V štúdii sa nevyskytli žiadne nežiaduce udalosti, a preto je možné tieto cvičenia bezpečne pridať ku konvenčnej terapii.

Zistenia sa dajú zovšeobecniť na podobnú populáciu, ktorá podstupuje mastektómiu a má problémy so zamrznutým ramenom, pretože použité cviky sú všeobecne použiteľné. Neboli však uvedené žiadne podrobnosti o stave liečby rakoviny, takže nemôžeme povedať, či sa tieto ženy ešte liečili alebo nie. To obmedzuje možnosť zovšeobecnenia.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Metodika štúdie vrátane randomizácie a komplexných výsledných meraní zabezpečuje spoľahlivé výsledky. Obmedzením je však absencia zaslepenia počas liečby a nedostatok dlhodobého sledovania.

Cvičenia na stabilitu lopatiek boli zamerané na zlepšenie zarovnania a pohybu lopatiek. Bohužiaľ sa to nepodarilo zmerať. Bolo to teda preto, že sa lopatka lepšie hýbala, alebo svaly okolo lopatky zosilneli?

Dôležitým obmedzením bola absencia definovaného primárneho výsledku. V registrovanom protokole autori uviedli, že primárnymi výslednými ukazovateľmi boli rozsah pohybu ramena, fyzické fungovanie merané pomocou DASH a kvalita života súvisiaca so zdravím meraná pomocou SF-36. Ostatné výsledky svalovej sily a bolesti sa považovali za sekundárne výsledné ukazovatele. Aby bolo možné vykonať rôzne porovnania, použila sa Bonferroniho korekcia, ktorá stanovila nižšiu p-hodnotu.

Posolstvá na cestu domov

V tejto randomizovanej štúdii sa porovnávala konvenčná fyzioterapia s experimentálnou intervenciou pozostávajúcou z cvičení Thera-band a cvičení na stabilizáciu lopatiek pridaných ku konvenčnej fyzioterapii. V oboch skupinách došlo k významnému zlepšeniu ROM ramena, svalovej sily, zníženiu bolesti a kvality života. Intervenčná skupina však preukázala výrazne väčšie zlepšenie v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Intervenčná skupina mala po liečbe nižšie skóre VAS a skóre DASH (Disability of the Arm, Shoulder, and Hand), čo svedčí o menšej bolesti a lepšej funkcii ramena.V intervenčnej skupine sa pozorovalo významné zvýšenie flexie ramena, abdukcie, vnútornej a vonkajšej rotácie a svalovej sily.Všetky aspekty kvality života vrátane fyzického fungovania, fungovania v role, telesnej bolesti, celkového zdravia, vitality, sociálneho zdravia, emocionálneho zdravia a duševného zdravia sa v intervenčnej skupine zlepšili významne viac.

Kombinácia posilňovacích a lopatkových stabilizačných cvičení Thera-Band výrazne zlepšuje funkciu ramena a kvalitu života u pacientov po mastektómii so zamrznutým ramenom, čo z nej robí cenný doplnok ku konvenčným programom fyzikálnej terapie.

Odkaz

Aboelnour NH, Kamel FH, Basha MA, Azab AR, Hewidy IM, Ezzat M, Kamel NM. Kombinovaný účinok stupňovaných cvičení Thera-Band a lopatkovej stabilizácie na adhezívnu kapsulitídu ramena po mastektómii. Podporná starostlivosť o rakovinu. 2023 Mar 16;31(4):215. doi: 10.1007/s00520-023-07641-6. PMID: 36922413; PMCID: PMC10017571.