Введение

Хотя операция на сердечном клапане необходима для увеличения продолжительности жизни тех, кто страдает от вальвулярной болезни сердца, примерно 1 из 4 может потребовать повторной госпитализации в течение 30 дней. Одной из частых причин повторной госпитализации является нестабильность грудины и несращение расщепленной грудины при срединной стернотомии. Задержка или незаживление раны также повышает риск заражения. В течение первых 2 послеоперационных недель нормально, если рассеченная грудина будет демонстрировать нефизиологические движения. Однако за этим должно последовать заживление, при котором грудина снова станет стабильной единицей. В данной работе мы хотели изучить эффективность привлечения мышц, которые помогают стабилизировать разделенную грудину, чтобы минимизировать чрезмерное движение двух половин, и выяснить, могут ли упражнения для стабилизации туловища после стернотомии улучшить стабильность грудины.

Методы

В данной работе использовался дизайн рандомизированного контролируемого исследования, чтобы изучить эффективность упражнений для стабилизации туловища после стернотомии. Женщины в возрасте 40-50 лет, перенесшие операцию на сердечном клапане через срединную стернотомию, были набраны через неделю после операции. Критерии исключения включали в себя историю предыдущих операций на грудной клетке, значительные медицинские состояния, такие как диабет или неконтролируемая гипертония, а также состояния, которые могут повлиять на физиотерапию.

Их распределили либо в экспериментальную группу, которая получала упражнения для стабилизации туловища в дополнение к стандартной кардиореабилитации, либо в контрольную группу, которая участвовала только в кардиореабилитации.

• Контрольная группа: Эта группа участвовала в программе кардиореабилитации без дополнительных упражнений по стабилизации туловища. Это включало в себя прогрессивную мобилизацию, обучение управлению болезнью и упражнения умеренной интенсивности, такие как тренировки на беговой дорожке и велоэргометре для рук/ног. Интенсивность упражнений была на уровне 75-80% от максимальной частоты сердечных сокращений, которая рассчитывалась по формуле 220-возраст. В случае если участники принимали бета-блокаторы, целевая частота сердечных сокращений была на 20 ударов в минуту выше частоты сердечных сокращений в состоянии покоя.
• Экспериментальная группа: Наряду со стандартной программой кардиореабилитации, описанной выше, участники выполняли упражнения для стабилизации туловища, направленные на мышцы живота и передней грудной стенки. Эти упражнения были разработаны для того, чтобы свести к минимуму нежелательное движение рассеченной грудины. Упражнения выполнялись три раза в неделю в течение четырех недель. Каждое упражнение повторялось от 5 до 10 раз за тренировку. Упражнения были направлены на стабилизацию грудины во время движений туловища как в сагиттальной, так и в горизонтальной плоскостях. Смотри рецепт упражнений ниже.

Первичным результатом было разделение грудины, измеренное с помощью ультразвука. Расстояние между двумя половинами грудины определялось количественно, и отмечалась точка наибольшего разделения. В качестве вторичного результата использовалась шкала нестабильности грудины, которая оценивает целостность грудины от 0 баллов (клинически стабильная грудина) до 3 баллов (значительное движение или расслоение). Измерения были получены на исходном уровне (7-й день после операции) и на 4-й неделе.

Результаты

В исследование были включены 36 женщин, у которых острая нестабильность грудины была подтверждена ультразвуком. Исходные характеристики показали две сопоставимые группы. У них было исходное расхождение грудины 0,23 см.

Первичный результат - расхождение грудины на 4-й неделе - составил 0,13 см в экспериментальной группе и 0,22 в контрольной. Это дало межгрупповую разницу в -0,09 см (95% ДИ от 0,07 до 0,11) в пользу группы вмешательства, выполняющей упражнения для стабилизации туловища после стернотомии.

Вторичные результаты показали, что в экспериментальной группе вероятность улучшения хотя бы на одну оценку по шкале нестабильности грудины была в два раза выше (ОР 2,00, 95% ДИ от 1,07 до 3,75). В экспериментальной группе вероятность достижения клинически стабильной грудины (класс 0) к четырем неделям была почти в три раза выше (ОР 2,75, 95% ДИ от 1,07 до 7,04).

Вопросы и мысли

Стабильность грудины может сохраняться до двух недель после операции, а заживление грудины, по отзывам, занимает 2-3 месяца. И все же в этом исследовании участники были набраны уже на 7-й день после операции. Это отличный период времени, так как мы можем рассчитывать, что людей в обеих группах можно будет сравнивать на равных условиях отделения грудины.

Какие мышцы нам нужно задействовать, чтобы добиться укрепления грудины?

Мышцы, оказывающие укрепляющее действие в поперечном направлении: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. Сокращение мышц живота можно почувствовать и контролировать. Сокращаться поперечная мышца грудины не может, но активно работает во время форсированного выдоха. Поэтому включение дыхательных упражнений, направленных на дренаж легких, укрепление грудины и восстановление открытой грудной клетки, может показаться уместным, но не изучалось в текущем РКИ.

Какие упражнения были выполнены?

• Сокращение живота в положении лежа: Пациент лежит на спине, подложив под лопатки свернутое полотенце, чтобы минимизировать боль и повысить комфорт. Они сокращают мышцы живота (делая упор на поперечную мышцу живота), удерживают в течение 6-10 секунд, затем расслабляют. Это повторяется 5-10 раз.
• Сидячее сокращение живота: То же сокращение живота, что и в положении лежа, но выполняется в положении сидя.
• Сокращение живота в положении стоя: Это упражнение такое же, как и выше, но выполняется стоя.
• Присед с сопротивлением верхних конечностей (гири по 0,5 кг): Сидя, пациент сокращает мышцы живота и поднимает обе руки, каждая из которых держит по 0,5 кг, до уровня плеч, а затем опускает их обратно.
• Стояние с сопротивлением верхних конечностей: То же самое, что и выше, но выполняется стоя.
• Сидя Двустороннее поднятие рук: Пациент поднимает обе руки без дополнительного веса до уровня плеч, сохраняя сокращение ядра, затем расслабляется.
• Стоя Двустороннее поднятие рук: То же самое, что и выше, но выполняется стоя.
• Сидя Одностороннее поднятие рук: Пациент поднимает правую руку до уровня плеча, затем расслабляется и повторяет с левой рукой. Это делается во время сокращения мышц живота.
• Одностороннее поднятие рук стоя: То же самое, что и предыдущее упражнение, но выполняется стоя.
• Сидячее одностороннее поднятие рук с сопротивлением: Пациент поднимает правую руку, отягощенную 0,5 кг, до уровня плеч, затем повторяет упражнение с левой рукой.
• Односторонние подъемы рук стоя с сопротивлением: Это упражнение такое же, как и выше, но выполняется стоя.

Поэтой ссылке представлено видео процедуры срединной стернотомии. Предупреждение: не для чувствительных зрителей.

Поговори со мной о ботанике

В это исследование были включены только женщины, что ограничивает обобщаемость результатов исследования. Четкого обоснования этого решения авторы не предоставили.

Чтобы рассчитать количество необходимых участников, авторы использовали экспериментальные данные. Кроме того, в дизайн была интегрирована информация из других исследований. Например, исследование Эль-Ансари и др. (2007) обнаружили, что степень отделения грудины не связана с типом выполняемых движений верхней конечностью. С другой стороны, больше боли в грудине было обнаружено при выполнении односторонних движений конечностями, как без нагрузки, так и с нагрузкой. Поэтому в текущем исследовании односторонние движения были сведены к минимуму при назначении упражнений.

Упражнения для стабилизации туловища после стернотомии из группы вмешательства были лучше в плане улучшения отделения грудины. Эта разница в отделении грудины была статистически значимой, но и доверительный интервал был очень узким, а значит, точным. Однако улучшение было очень небольшим: 1 миллиметр. Но так как на исходном уровне было обнаружено всего 2,3 миллиметра разделения, то улучшение на 1 миллиметр составляет примерно 43%, в то время как в контрольной группе улучшение составило всего 0,1 миллиметра (5%).

Несмотря на то, что улучшения были небольшими, клиническая значимость оптимизации заживления грудины очень важна. Эль-Ансари и др. (2007) обнаружили, что люди, перенесшие операцию на сердце и страдавшие хронической нестабильностью грудины, по-прежнему имели большую степень осложненного движения и разделения грудины при измерении через несколько месяцев и лет после операции на сердце.

Вторичные результаты подтвердили первичный анализ, но имели гораздо более широкий доверительный интервал. Поэтому гораздо больше неопределенности было в результатах шкалы нестабильности грудины. У некоторых участников улучшение было значительным, а у других - совсем незначительным. Однако шкала нестабильности грудины - это субъективный показатель, потому что он оценивается во время физического осмотра, при котором оценивается степень подвижности грудины. Однако это требует опыта, а очень маленькие движения, которые нужно оценить, сильно подвержены ошибкам и предвзятости исследователя. Возможно, это отчасти объясняет, почему эти результаты имели гораздо более широкий доверительный интервал. Эль-Ансари и другие (2000) сообщили об идеальной межрейтинговой (99%) и внутрирейтинговой надежности (98%) после обучения и стандартизированной процедуры обследования. Тем не менее, субъективный характер этого исследования и пальпация таких небольших движений могут потребовать дальнейшего подтверждения.

Напутствия на дом

Упражнения для стабилизации туловища после стернотомии можно смело вводить в программы физиотерапевтической реабилитации после операции на сердечном клапане. Упражнения просты, требуют минимум оборудования и могут быть включены в стандартный уход, чтобы улучшить восстановление пациента и предотвратить такие осложнения, как длительное отделение грудины.

Ссылка

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Trunk stabilising exercises promote sternal stability in patients after median sternotomy for heart valve surgery: a randomised trial. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 Oct;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. ПМИД: 35753968.

Узнай больше

Кардиологическая реабилитация: Реабилитация при остром коронарном синдроме