Введение

К каждому пациенту, которого ты встретишь, ты постараешься определить наилучший подход, чтобы он поправился, и, надеюсь, скоро. Некоторые пациенты будут иметь сильные предпочтения в лечении, и в целом многие из них предпочтут или ожидают пассивного подхода. Тебе предстоит наметить линии лечения, и ты будешь основывать свой выбор на том, что ты узнал, на том, что предпочел бы пациент, на имеющихся доказательствах и, возможно, иногда на своих самых лучших предположениях. Предсказать, насколько успешным может быть твое лечение, бывает непросто, потому что может быть задействовано множество переменных. У некоторых людей проблемы существуют уже давно, у некоторых может быть высокий уровень боли или их боль может излучаться в другие области тела. Какой подход к лечению ты бы выбрал? Прогнозирование успеха лечения при боли в шее очень важно, так как оно дает нам информацию, необходимую для адаптации наших вмешательств. Именно на это и было направлено данное исследование, в котором мы попытались предсказать, кому будет полезно выполнять аэробные упражнения помимо укрепления шеи. Читай дальше, чтобы узнать больше!

Методы

Прогнозирование успеха лечения боли в шее может быть важным при определении того, какой подход к лечению использовать у конкретного пациента, ведь существует множество методов лечения, позволяющих облегчить боль в шее и ее последствия. Данные этого вторичного анализа были взяты из РКИ, проведенного Дахером и др. (Daher et al., 2020), которое мы недавно рассматривали.

Вкратце, участники были рандомизированы на выполнение упражнений для укрепления шеи (контроль) или в группу вмешательства, выполняющую дополнение аэробных упражнений к укреплению шеи. Это было двойное слепое исследование, включавшее пациентов с неспецифической болью в шее, продолжавшейся не менее 4 недель, с отсылающей болью и без нее. У них была как минимум легкая функциональная инвалидность, представляющая собой минимальный балл 10/50 по опроснику Neck Disability Index (NDI). Кроме того, население вело малоподвижный образ жизни.

Участники обеих групп прошли 6 недель тренировок, по 2 контролируемых занятия в неделю. Чтобы узнать подробности о программах упражнений, предлагаем тебе взглянуть на наш предыдущий обзор исследований. В этом испытании сочетание аэробных и силовых тренировок привело к тому, что у 80 % участников был успешный исход лечения.

Для разработки прогностической модели переменные-кандидаты в предикторы были отобраны из клинического опыта, опубликованных систематических обзоров, проспективных исследований прогностических факторов боли в шее, а также переменных, которые значительно различались между группами в первичном исследовании. Первичный результат был таким же, как и в оригинальном исследовании: глобальная оценка изменений (GROC), где успех лечения определялся как люди, сообщившие о +5 и более после окончания исследования. Исходы были дихотомизированы в зависимости от того, был ли достигнут успех в лечении или нет.

Затем возможные переменные-кандидаты в предикторы были проверены на их связь с наличием или отсутствием успеха лечения с помощью унивариабельного регрессионного анализа. Если связь была, значимые предикторные переменные проверялись с помощью обратного многомерного регрессионного анализа. Переменные, показавшие значимость в этом анализе, были использованы для разработки клинического правила предсказания для прогнозирования успеха лечения у пациентов с болью в шее, которые участвуют в аэробных тренировках в сочетании с укреплением. Чувствительность и специфичность рассчитывались с помощью кривой операционных характеристик Ресивера (ROC) для получения наилучших значений отсечения.

Результаты

Итак, когда мы должны назначать аэробные упражнения в сочетании с упражнениями для шеи, чтобы добиться успеха в лечении пациентов с болью в шее?

Всего в исследование было включено 139 участников. В среднем они страдали от неспецифической боли в шее 222 дня. Средний балл по шкале NDI составил 16, средняя интенсивность боли в шее по шкале VAS была 6,7/10, и почти у 40 % боль в шее распространялась за пределы шеи. У них была умеренная или высокая тревожность, связанная с болью, особенно в отношении физической активности и работы, что отражалось в довольно высоких баллах по FABQ:

• Оценка по шкале FABQ составила 33,5 балла (SD: 9,3); максимальный балл = 96
• Оценка физической активности по шкале FABQ-Physical Activity составила 12,7 балла (SD: 4.1); максимальный балл = 24 и
• Оценка по шкале FABQ-Work составила 20,8 балла (SD: 7.7). Максимальный балл = 42

После 6 недель аэробных упражнений в сочетании с укрепляющими, более 60% участников сообщили о GROC +5 и более, что отражает успешный результат. В 6 месяцев этот показатель увеличился до 77 %. 6 переменных значительно отличались между участниками, у которых был успешный исход, и теми, у кого его не было:

• Продолжительность симптомов с момента начала,
• Результат теста NFE,
• NDI,
• Оценка физической активности по шкале FABQ-Physical Activity,
• Оценка по шкале VAS,
• Активный диапазон движения при разгибании шеиОтсутствие перенаправленной боли

ROC определила следующие значения отсечки:

• Продолжительность симптомов с момента начала заболевания ≤180 дней,
• Результат теста NFE ≥18 секунд,
• NDI ≤15,
• Оценка физической активности по шкале FABQ-Physical Activity ≤12,
• Оценка по шкале VAS ≤7 баллов,
• Активный диапазон движения при разгибании шеи ≥47 градусов.

Они появились вместе с наиболее оптимальными значениями чувствительности и специфичности, как показано ниже.

Из финального регрессионного анализа значимыми остались следующие 3 переменные-кандидата в предикторы:

• Продолжительность симптомов ≤6 месяцев (180 дней),
• Результат теста NFE ≥18 секунд
• Отсутствие отсылающей боли

Вышеперечисленные 3 переменные были проанализированы для определения интересующего тебя результата. Отношение вероятности положительного исхода составляло 2,30 (95% ДИ, от 1,40 до 3,77), если присутствовали 2 из 3 переменных. Это означает, что пациент, у которого 2 из 3 переменных были положительными, в 2,3 раза чаще достигал успеха в лечении с помощью аэробных упражнений, добавленных к укрепляющим, чем пациент без этих переменных. Вероятность успеха после прохождения теста составила 84,0 %.

Если присутствовали все 3 переменные, то положительное отношение правдоподобия было немного ниже: 1,87 (95% ДИ = от 1,37 до 2,57). Пациент, имеющий все 3 переменные, в 1,8 раза чаще добивался успеха, добавляя аэробные упражнения поверх укрепляющей программы при болях в шее, чем пациент без них. Вероятность успеха после прохождения теста составила 94,0 %.

Вопросы и мысли

• Эти результаты были довольно стабильными, так как почти 90 % из тех, кто изначально сообщал об успехе лечения, оставались довольными и через 6 месяцев. Следует отметить, что в период между этими двумя измерениями участникам лишь рекомендовали продолжать заниматься спортом 3 раза в неделю не менее 30 минут (аэробные упражнения) и силовыми тренировками.
• Кроме того, результаты показали, что из тех, кто не добился успешного результата через 6 недель, почти 60% добились его через 6 месяцев. В результате почти 4/5 участников достигли положительного результата после укрепления с помощью программы аэробных упражнений. Наличие 2 из 3 предикторных переменных, положительных на исходном уровне, давало вероятность успеха лечения в 87% через 6 месяцев после укрепления с помощью программы аэробных упражнений.
• Дотестовая вероятность успеха комбинированного аэробного и укрепляющего лечения боли в шее составила 61,0% в краткосрочной перспективе и 77,0% в долгосрочной. Посттестовая вероятность для пациентов, у которых было хотя бы 2 из 3 предикторных переменных, составила 84,0% в краткосрочной перспективе и 87,0% в долгосрочной, что говорит о том, что такие пациенты, скорее всего, получат пользу от этой программы.

Неясно, даст ли каждый вид аэробных упражнений, добавленный к укрепляющим, такие результаты. В этом конкретном исследовании единственным аэробным упражнением была езда на велосипеде (под присмотром). В программе домашних упражнений участники могли выбирать между ездой на велосипеде и ходьбой. Девяносто процентам из них предписали ходить по программе домашних упражнений. Приверженность не упоминалась, а это подразумевает, что из-за отсутствия настоящей контрольной группы и при отсутствии информации о приверженности мы не можем утверждать, что стало причиной положительной динамики в этой популяции. Это могла быть естественная история, внимание, которое кто-то получал, тот факт, что сочетание аэробных и укрепляющих упражнений приводило к более длительным сеансам физиотерапии и, соответственно, лучшим результатам, и так далее. Само добавление аэробной программы могло улучшить чью-то общую физическую форму, что, возможно, отвечает за лучшее снятие боли... Видишь, вопросов остается много, но именно за это мы и любим науку!

Результаты этого исследования являются первым важным шагом в направлении более целенаправленного лечения. Точная медицина, а не один подход, который подходит всем. Продолжение следует...

Поговори со мной о ботанике

• Результаты показали хорошее соответствие модели выявлено тестом Хосмера-Лемешова и дали умеренную взаимосвязь, отраженную R2 Нагелькерка, равным 0,40.
• Причина того, что из 7 переменных-кандидатов в предикторы в модели остались только 3, может заключаться в мультиколлинеарности между переменными. Например, NDI включает вопросы о боли, но они также присутствуют при рассмотрении FABQ, и в равной степени баллы за боль отражаются на VAS. Как таковые, эти переменные связаны друг с другом. Анализ удаляет переменные, которые слишком сильно коррелируют между собой, чтобы избежать снижения мощности.
• Важно отметить, что это исследование стало первым шагом в выведении клинического правила предсказания. Следующими шагами должна стать валидация на другом образце, чтобы убедиться в воспроизводимости результатов. Затем следует анализ влияния, чтобы определить, улучшает ли эта модель прогнозирования результаты лечения пациентов, и, наконец, внедрение в реальную практику.

Напутствия на дом

Целью текущего исследования было выявить подгруппы пациентов, которым с наибольшей вероятностью поможет комбинированное выполнение аэробных упражнений и укрепление мышц при болях в шее. В связи с этим он попытался определить, кому следует назначать аэробные упражнения, чтобы добиться успеха в лечении боли в шее, в сочетании с укрепляющими упражнениями.

Определив 1) продолжительность симптомов, 2) показатели теста на выносливость сгибателей шеи и 3) отсутствие отсылающей боли, это исследование дает тебе простой инструмент для определения того, каким пациентам с неспецифической болью в шее могут быть полезны аэробные упражнения, добавленные к силовым тренировкам.

Ссылка

Дахер А., Карел Р. С., Дар Г. Правило клинического прогнозирования боли в шее для назначения комбинированных аэробных и специфических для шеи упражнений: Вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. ПМИД: 34935979.

Дополнительная ссылка

Дахер А., Карел Р. С., Ципи К., Эстер Х., Дар Г. Эффективность тренировок с аэробными упражнениями для пациентов с болью в шее во время краткосрочного и долгосрочного наблюдения: проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. ПМИД: 32183555.