Введение

Около года назад мы опубликовали научный обзор, основанный на исследовании Riel et al. (2023), в котором изучались варианты улучшения болевых ощущений у людей с плантарной фасциопатией. Ни в одной из групп не было выявлено клинического улучшения, превышающего минимально клинически значимую разницу, независимо от того, получали ли они консультацию плюс только пяточную чашку (PA), или консультацию плюс пяточную чашку и упражнения для нижних конечностей (PAX), или PAX плюс инъекции кортикостероидов (PAXI). Поскольку это исследование показало, что ни один из методов лечения не превосходит другой, лечение плантарной фасциопатии остается сложным для клинициста. Поскольку это дегенеративное заболевание опорно-двигательного аппарата, которым страдают от 3,6 до 9,6 % населения, многие физиотерапевты обращаются к этим пациентам, но, к сожалению, оно остается трудноизлечимым. Общая идея о том, что укрепление может помочь облегчить жалобы при плантарной фасциопатии, перенесена из доказательств, полученных при тендинопатии надколенника и ахиллова сухожилия, но поскольку плантарная фасция не считается обычным сухожилием, так как не имеет прямого внутримышечного прикрепления, доказательства, полученные из других частей тела, не могут быть перенесены сюда напрямую. Если рассматривать ударно-волновую терапию, то доказательства противоречивы и не всегда методологически выдержаны. Именно поэтому авторы исследования захотели провести это исследование, сравнив все доступные варианты лечения плантарной фасциопатии.

Методы

Целью этого рандомизированного контролируемого исследования было изучить эффективность радиальной экстракорпоральной ударно-волновой терапии (РЭУВТ), мнимой РЭУВТ и стандартизированной программы упражнений в сочетании с советами плюс индивидуальные ортезы для стопы по сравнению с советами плюс индивидуальные ортезы для лечения пяточной боли при плантарной фасциопатии.

Возрастпациентов, которые могли принять участие в исследовании, составлял от 18 до 70 лет, и их направлял врач общей практики по поводу боли в пятке. Локализованная боль и нежность при пальпации медиального пяточного бугорка должны были присутствовать более трех месяцев с интенсивностью не менее 3 баллов при активности на предыдущей неделе по шкале числовой оценки (NRS).

Пациенты, соответствующие необходимым критериям включения, были приглашены для клинического осмотра и оценки исходного уровня, после чего были рандомизированы в одну из четырех групп лечения. На этом визите физиотерапевт передал стандартную информацию о патогенезе, этиологии и прогнозе, а также посоветовал им сохранять физическую активность в пределах допустимой боли и использовать правильную обувь с амортизацией. Также была предоставлена обучающая брошюра с этой информацией. Далее все пациенты были направлены к сертифицированному протезисту/ортопеду, который провел 3D-сканирование стопы, чтобы подготовить индивидуальные ортезы для стопы из полужесткого материала.

Затем участников случайным образом распределили в одну из четырех групп:

• Советы плюс индивидуальные ортезы для стопы в одиночку
• Те же советы и ортезы плюс радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (rESWT)
• Те же советы и ортезы плюс фиктивная РЭСВТ
• Те же советы и ортезы плюс программа упражнений с высокой нагрузкой

• В группе, получавшей советы и индивидуальные ортезы, все участники получали стандартные рекомендации по поддержанию физической активности, правильной обуви и управлению нагрузками. Индивидуальные ортезы были предоставлены после 3D-сканирования стопы и изготовлены из полужесткого материала. Это контрольная группа, получающая обычный протокол лечения.
• Группа rESWT получала три еженедельные процедуры rESWT.
• Группа Sham-rESWT получала три еженедельных курса мнимой процедуры, идентичной по применению, но не имеющей терапевтического эффекта.
• Группа "Упражнения" выполняла программу, состоящую из односторонних подъемов пятки на ступеньку со свернутым полотенцем под пальцами ног и односторонних приседаний на ногах. Упражнения нагружались постепенно, начиная с нагрузки в 12 максимальных повторений (RM) и снижая до 6 RM в течение 12 недель, по три сета на упражнение. Эта программа выполнялась три раза в неделю в течение 12 недель, причем восемь из занятий проходили под наблюдением физиотерапевта.

Первичным показателем результата в этом исследовании была боль в пятке во время активности на предыдущей неделе, оцененная с помощью NRS через 6 месяцев. Минимальная клинически важная разница составляет 2 балла. Другие вторичные показатели оценивались на исходном уровне, через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев.

• Боль в пятках в состоянии покоя в течение предыдущей недели (NRSr),
• Балл RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), который оценивает качество жизни, связанное со здоровьем. Он состоит из 12 вопросов и формирует два балла: суммарный балл психического компонента (MCS12) и суммарный балл физического компонента (PCS12). Баллы варьируются от 0 до 100, причем более высокие показатели свидетельствуют о лучшем состоянии здоровья
• Показатель Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), который представляет собой специфический для региона показатель исхода болезни, состоящий из 34 вопросов с пятью подшкалами: боль, скованность, трудности, ограничения активности и социальные проблемы. Общий балл варьируется от 0 до 100, при этом более низкие показатели свидетельствуют о лучшем здоровье ног.
• Шкала Patient Global Impression of Change (PGIC), по которой пациенты отвечали на один вопрос: "По сравнению с началом исследования, как сегодня обстоят дела с твоим общим состоянием здоровья?". Возможные ответы варьировались от 1 до 7, где 1 - "очень лучше", 4 - "без изменений", а 7 - "очень хуже".

Результаты

Двести участников были случайным и одинаковым образом распределены в одну из четырех групп лечения. За исключением статуса курения, наличия двусторонней боли, продолжительности симптомов и использования ежедневных анальгетиков, группы оказались равными.

Первичный результат: На 6-месячном контроле не было обнаружено значительных межгрупповых различий в уменьшении боли между группами вмешательства и контрольной группой. В каждой группе наблюдались значительные улучшения, которые превышали заданный порог клинической значимости. Это значит, что добавление этих процедур к советам и индивидуально подобранным ортезам для стопы не дает никакой дополнительной пользы.

Что касается вторичных результатов, то здесь также не наблюдалось значительных межгрупповых различий во вторичных результатах, включая боль в пятке в состоянии покоя (NRSr), индекс функции стопы, пересмотренный в короткую форму (FFI-RS), баллы по шкале RAND-12 Health Status Inventory и глобальное впечатление пациента об изменениях (PGIC). Средние внутригрупповые изменения показателей вторичных результатов от исходного уровня до 6-месячного наблюдения показали статистически значимое улучшение во всех группах вмешательства, за исключением показателя MCS12, полученного на основе RAND-12, в группе sham-rESWT.

Вопросы и мысли

Это исследование продемонстрировало, что на данный момент не существует единого лучшего способа лечения плантарной фасциопатии. Все вмешательства улучшили жалобы, но не больше, чем вмешательство-компаратор, которое состояло из советов плюс индивидуально подобранных ортезов для стопы. Получается, что если правильно обучить пациента с плантарной фасциопатией и обеспечить его ортезами для стопы, то никаких дополнительных процедур не потребуется. Некоторых это может расстроить, ведь мы хотим помочь этим людям. Однако, судя по результатам этого исследования, пользы от других методов лечения нет, а значит, нет и доказательств в пользу их использования.

Результаты этого исследования повторяют итоги исследования Риэля и др. (2023), которую мы рассматривали около года назад. Возможно, в будущих испытаниях будут найдены лучшие результаты, тем более что мы знаем, что плантарную фасцию нельзя напрямую сравнивать с другими сухожилиями, где используются методы лечения упражнениями.

Анализ per-protocol не выявил статистически значимых межгрупповых различий. Высокая комплаентность была зарегистрирована в группах ESWT и sham ESWT, но подробностей не приводилось. В группе с упражнениями этот показатель был немного ниже (74%). Могло ли это что-то изменить? Однако неудивительно, что люди, которым приходится посещать всего 3 процедуры по сравнению с 36 сеансами, ожидаемо имеют более высокую комплаентность.

Поговори со мной о ботанике

Хотя исследование проводилось в условиях специализированной помощи с участием опытных физиотерапевтов, полученные результаты позволяют предположить, что добавление rESWT, sham-rESWT или стандартизированной программы упражнений к советам и индивидуальным ортезам не дает дополнительных преимуществ. Из этого следует, что при лечении плантарной фасциопатии врачам первичного звена, возможно, не нужно отдавать предпочтение этим вмешательствам перед основными советами и ортезами.

Строгий дизайн исследования, включая ослепление и рандомизацию, усиливает его выводы. Однако высокий уровень комплаенса в группе упражнений, а также возможное влияние предыдущего лечения и убеждений пациентов относительно получения реальной rESWT подчеркивают сложность лечения плантарной фасциопатии.

Это исследование вносит вклад в понимание лечения плантарной фасциопатии, подчеркивая ограниченную дополнительную пользу от rESWT и структурированных программ упражнений по сравнению со стандартным лечением с помощью советов и индивидуальных ортезов. Будущие исследования должны изучить оптимизацию содержания и подачи советов, эффективность различных типов ортезов, а также естественное течение заболевания при подходе "подожди и посмотри".

Напутствия на будущее

При лечении плантарной фасциопатии rESWT, sham-rESWT или стандартизированная программа упражнений в сочетании с консультациями и индивидуальными ортезами для стоп не улучшают боль в пятке по сравнению с одними только консультациями и индивидуальными ортезами для стоп. Эти данные говорят в пользу того, чтобы сосредоточиться на стандартизированных рекомендациях и ортезах в качестве основного подхода к лечению в клинической практике.

Ссылка

Heide M, Røe C, Mørk M, Myhre K, Brunborg C, Brox JI, Hoksrud AF. Является ли радиальная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (РЭУВТ), мнимая РЭУВТ или стандартизированная программа упражнений в сочетании с советами плюс индивидуально подобранные ортезы для стоп более эффективными, чем советы плюс индивидуально подобранные ортезы для стоп в одиночку при лечении плантарной фасциопатии? Двойное слепое, рандомизированное, фиктивное контролируемое исследование. Br J Sports Med. 2024 Jun 20:bjsports-2024-108139. doi: 10.1136/bjsports-2024-108139. Epub ahead of print. ПМИД: 38904119.