Введение

Задняя тендинопатия большеберцовой кости - это состояние, которое может поражать как молодых активных людей, так и пожилых. Это самая распространенная причина приобретенного плоскостопия, которое в худшем случае может привести к тяжелой деформации суставов. Поскольку на ранних стадиях болезнь часто остается недиагностированной, у людей, как правило, развиваются структурные деформации, которые постепенно могут привести к ограничению активности. Создание точного способа диагностики этого состояния важно для того, чтобы люди не проходили через этот континуум тендинопатии, развивающейся до разрыва с деформацией стопы. Для диагностики этого состояния до сих пор широко используются ультразвуковые исследования и клинические анализы. Несмотря на то, что его часто проводят, Международный научный симпозиум по тендинопатии не рекомендует использовать ультразвук для диагностики тендинопатии. Клинические тесты остаются важными, и надежность этих тестов имеет решающее значение для определения их полезности в диагностике задней тендинопатии большеберцовой кости. Поэтому целью данного исследования было оценить надежность общепринятых клинических диагностических тестов на тендинопатию задней большеберцовой кости и их связь с серошкальной ультрасонографией у людей с медиальной болью в стопе/голеностопе. 

Методы

В это проспективное когортное исследование вошли люди с медиальной пищей и/или болью в лодыжках в возрасте от 18 до 70 лет. Их оценка боли была больше 2/10 по числовой шкале и присутствовала большую часть дня в течение минимум 3 месяцев. У них не было никаких неврологических расстройств или известных медицинских заболеваний.

Они прошли клиническое обследование, в ходе которого были изучены следующие тесты:

1. Боль при пальпации сухожилий: В рамках этого теста пальпировалось заднее сухожилие большеберцовой кости от мышечно-сухожильного соединения до впадины на бугорке пупка. Если при пальпации обнаруживалась нежность, тест классифицировался как положительный.
2. Опухоль, окружающая сухожилие: Путь заднего сухожилия большеберцовой кости был осмотрен, чтобы определить, присутствует ли пальпируемая или очевидная припухлость. Если обнаруживался отек, тест классифицировался как положительный.
3. Боль/слабость во время сокращения задней поверхности большеберцовой кости: Этот тест оценивал боль или слабость во время изометрического сокращения инверсии плантарного сгибания голеностопа в нейтральном положении. Если ощущалась боль или слабость, тест классифицировался как положительный.
4. Боль во время или неспособность выполнить подъем пятки на одной ноге (SLHR): Проверялось поднятие пятки на одной ноге. Если человек чувствовал дискомфорт во время теста или не мог его завершить, тест оценивался положительно.

Ультразвуковая визуализация опорно-двигательного аппарата проводилась для оценки заднего сухожилия большеберцовой кости на предмет изменений в градациях серого, которые, как считается, представляют собой структурную патологию сухожилия. Ультразвуковое исследование проводил исследовательский рентгенолог/сонографист с более чем 20-летним опытом работы. Участники располагались так, чтобы их лодыжки находились в нейтральном положении. Сонограф использовал стандартную технику обследования, делая продольные и поперечные снимки заднего сухожилия большеберцовой кости.

Целью этого исследования было сравнить людей, у которых тест оказался положительным, с теми, у кого он не был положительным как по результатам клинических тестов, так и по результатам УЗИ. Кроме того, была изучена надежность тестов на тендинопатию задней большеберцовой кости и исследована связь между клиническими тестами и УЗИ. 

Результаты

В исследование были включены 52 участника с медиальной болью в лодыжке и/или стопе. В среднем им было 46,2 года, и они сообщили, что за последнюю неделю испытывали боль 6,5/10 в худшем случае.

Из 52 участников у 22 были обнаружены серошкальные изменения сухожилий и, соответственно, "положительное" УЗИ. Рассматривая тесты на заднюю тендинопатию большеберцовой кости, исследование показало, что:

• Те, кто показал положительный результат в тесте на поднятие пятки одной ногой, имели более пронацию стопы, измеренную по индексу осанки стопы, более подвижные ноги и были в среднем на 10 кг тяжелее. Было предположено, что увеличение подвижности средней части стопы и более высокий ИМТ повышают нагрузку на заднее большеберцовое сухожилие, поскольку его действие заключается в поддержании жесткости стопы и обеспечении стабильной базы для опоры при движении.
• У тех, у кого положительный тест выявил видимую и/или пальпируемую припухлость и нежность при пальпации, была более выражена пронация стопы, а у тех, у кого припухлость была выше ИМТ, чем у тех, у кого тест был положительным. 
• Те, кто тестировал положительный или отрицательный тест на боль или слабость при изометрическом сокращении, не показали никаких различий.
• Люди со структурными изменениями на УЗИ были в среднем на 10 лет старше и имели более пронацию стоп.

Исследование надежности показало, что тест "Подъем пятки на одной ноге" оказался тестом с самым высоким межрейтинговым согласием, а показатель Kappa означал существенное согласие. В 87,5 % случаев экзаменаторы согласились с этим. 

Когда УЗИ сравнивали с тестами на тендинопатию задней большеберцовой кости, значимых ассоциаций не было обнаружено.

• Боль во время выполнения теста "Подъем пятки на одной ноге" или невозможность выполнить этот тест были тестом с самой высокой ассоциацией с результатами УЗИ. Отношение шансов составило 5,8, но доверительный интервал был неточным, так как колебался от 1,7 до 20,4. 
• Сочетание пальпации и нагрузки было умеренно связано с результатами УЗИ. Здесь также доверительный интервал был неточным и варьировался от 1,2 до 13,1)
• УЗИ дало положительный результат почти в том же количестве случаев, что и положительный или отрицательный результат теста Single-Leg Heel Raise.

Вопросы и мысли

Это исследование позволяет нам сделать вывод, что: 

• Тест на поднятие пятки одной ногой оказался самым надежным с точки зрения межэкспертного согласия. Она имела самую высокую ассоциацию со структурными изменениями на УЗИ. 
• Этот тест превосходил изометрический тест на сгибание и разгибание голеностопного сустава из нейтрального положения с ручным сопротивлением. 
• С другой стороны, нежность при пальпации была наименее надежным тестом и плохо ассоциировалась с результатами УЗИ. 
• Ультразвуковое исследование само по себе не имело места в диагностике задней тендинопатии большеберцовой кости, так как у многих были положительные результаты клинических тестов без структурных отклонений на УЗИ, и наоборот. 

Меня поразило то, что авторы указали, что ультразвук не является необходимым для диагностики этого состояния, что подтверждается консенсусом Международного научного симпозиума по тендинопатии. Тем не менее, они сравнили обычные тесты на тендинопатию задней большеберцовой кости с ультразвуковой оценкой сухожилия, чтобы определить связь между ними. Они пришли к выводу, что: "на групповом уровне положительный тест на поднятие пятки одной ногой в 6 раз чаще связан со структурными изменениями на УЗИ, чем отрицательный тест на поднятие пятки одной ногой", а значит, это лучший тест для диагностики данного заболевания. В отсутствие золотого стандарта я понимаю, что это был лучший способ провести данное исследование. С другой стороны, это кажется немного странным.

В отсутствие золотого стандарта задняя тендинопатия большеберцовой кости остается клиническим диагнозом, который можно подтвердить с помощью УЗИ, но сами по себе ультразвуковые изменения не могут быть использованы для диагностики задней тендинопатии большеберцовой кости. Тесты на тендинопатию задней большеберцовой кости, которые показали наилучшую связь с ультразвуковыми изменениями, - это боль и/или неспособность выполнить тест на поднятие пятки на одной ноге или сочетание положительной пальпации плюс положительного теста на поднятие пятки на одной ноге или резистивной инверсии плантарной флексии. Однако доверительные интервалы были широкими, поэтому этой ассоциации не хватало точности.

Поговори со мной о ботанике

У этой выборки был относительно высокий исходный уровень боли и худший уровень боли - 4,4/10 и 6,5/10 соответственно. Однако мы не знаем, как долго у них была боль в медиальной части стопы или лодыжке. У этой выборки также был высокий индекс массы тела. Ты должен учитывать это, когда будешь сравнивать своего пациента с этой выборкой.

Положительным было то, что авторы отобрали тесты, основываясь на доказательствах, которые появились в их систематическом обзоре в 2017 году. Таким образом, они воздержались от использования всех возможных движений и тестов, но сохранили простоту анализа. 

С другой стороны, они использовали максимальную высоту Single-Leg Heel Raise, но эта высота наблюдалась визуально, что менее надежно. Возможно, некоторые участники не поднимали пятки до конца, и это приводило к меньшей провокации боли и, соответственно, к отрицательному результату теста. Было бы лучше убедиться, что участники поднимаются на пятках до конца, а затем оценить тест Single-Leg Heel Raise как положительный или отрицательный.

Кроме того, авторы заявили, что у многих людей тест при пальпации был положительным, а при ультразвуковом исследовании - отрицательным. Тогда они пришли к выводу, что за положительную провокацию боли могут отвечать многие другие структуры в этой области. Конечно, боль при пальпации в этой области может означать многое, но весь смысл проведения этого исследования заключался в том, чтобы найти клинический тест для диагностики этого состояния, так как мы знаем, что ультразвук не способен отличить человека с болью от человека без боли (Mills et al. 2020). Это исследование показало слабую связь между тестами на тендинопатию задней большеберцовой кости и УЗИ, но все равно, похоже, сильно полагается на результаты УЗИ, что мне кажется странным.

Напутствия на дом

В этом исследовании рассматривались тесты на тендинопатию задней большеберцовой кости, и оказалось, что подъем пятки на одной ноге является самым надежным и наиболее тесно связан с положительными результатами УЗИ сухожилия. Другие тесты, такие как пальпация сухожилия, сокращение плантарной флексии с ручным сопротивлением при инверсии из нейтрального положения и отек сухожилия, были слабо связаны с результатами УЗИ и умеренно надежны. Ультразвук сам по себе не может быть использован в качестве диагностического инструмента при задней тендинопатии большеберцовой кости.

Ссылка

Росс М. Х., Смит М. Д., Меллор Р., Дурбридж Г., Виченцино Б. Клинические тесты задней большеберцовой тендинопатии: Надежны ли они, и насколько хорошо они отражаются в структурных изменениях на снимках? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. ПМИД: 33779216. 

Дополнительная ссылка

Миллс FB 4-й, Уильямс К, Чу CH, Борнеманн P, Джексон JB 3-й. Распространенность аномальных ультразвуковых находок в бессимптомных задних большеберцовых сухожилиях. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. ПМИД: 32567358.