Введение

Латеральный эпикондилит — частая тендинопатия, затрагивающая сухожильное начало общего разгибателя на наружной (латеральной) стороне локтя. Актуальная доказательная тактика лечения акцентирует прогрессирующую механическую нагрузку; тренировки с тяжёлой медленной резистивной нагрузкой (HSR) широко рекомендуются, потому что во многих тендинопатиях они дают благоприятные результаты. Однако у людей с латеральным эпикондилитом ответ на HSR, похоже, менее стабилен и предсказуем. Как уже разбиралось в предыдущем обзоре Physiotutors, придерживаться программ HSR в этой группе может быть непросто: тяжёлая нагрузка способна усилить боль и снизить переносимость упражнений.

Помимо патологии сухожилий, латеральный эпикондилалгит связан с нарушениями проприоцепции и моторного контроля, что наводит на мысль: реабилитация может выиграть, если воздействовать как на сухожилие, так и на нервную систему. Тренировка сухожилий с акцентом на нейропластичность сочетает прогрессивную нагрузку на сухожилие с сокращениями, которые задаются внешним темпом, чтобы стимулировать нейропластические адаптации. Цель — улучшить проприоцепцию, моторный контроль и стабильность сустава, параллельно продолжая нагружать поражённое сухожилие. Для тренировки сухожилий с акцентом на нейропластичность сообщались обнадёживающие результаты при надколенниковой и ротаторной манжетной тендопатиях.

С учётом ограниченности данных о нейропластической тренировке сухожилий при эпикондилалгии, в этом исследовании ставилась цель изучить её влияние на боль, силу хвата и функциональную ограниченность у людей с латеральным эпикондилитом.

Методы

Это двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование было проведено в соответствии с рекомендациями CONSORT. 

Объём выборки посчитали с учётом риска выбывания; в итоге в исследовании было 34 пациента. Использовали метод неслучайной конвиниентной (удобной) выборки. 

Участников набирали с использованием метода удобной выборки. К участию допускались подходящие взрослые в возрасте 25–45 лет с клинически подтверждённым латеральным эпикондилитом, который определялся болью и болезненностью в области латерального надмыщелка и как минимум двумя положительными клиническими тестами (тест по Maudsley, тест по Mill или тест по Cozen). Из исследования исключались лица с недавней травмой или операцией на локте, разрывом сухожилия, цервикальной радикулопатией, ущемлением лучевого нерва, обширными хирургическими вмешательствами на верхней конечности, опухолями, синдромом компартмента, сопутствующим лечением, историей предшествующего лечения, а также высокой катастрофизацией боли (PCS > 30). Испытание было двойным слепым: и участники, и оценщики исходов были ослеплены. 

Вмешательство

Обе группы получали прогревание горячим компрессом на 10 минут перед тренировочными сессиями. Экспериментальная группа выполняла тендо-нейропластическую тренировку при эпикондилалгии, которая включала дозированные изотонические упражнения на сгибание и разгибание кисти с гантелью. Скорость движений синхронизировали с аудиовизуальным метрономом (20 ударов/мин, 3 секунды на каждый удар), что позволяло выполнять концентрическую и эксцентрическую фазы по 3 секунды. Участники выполняли 4 подхода по 8 повторений с интервалами отдыха 2 минуты. Нагрузка на тренировке постепенно увеличивалась: сначала с 1 фунта (боль ≤5/10 во время упражнений), затем до 3 фунтов ко второму занятию и далее до 5 кг между 2-й и 4-й неделями. Тендо-нейропластическую тренировку выполняли 3 раза в неделю в течение 4 недель.

Активная контрольная группа получала растяжку разгибателей кисти и миофасциальное релизирование с воздействием на область латерального надмыщелка. Миофасциальное релизирование выполняли в течение 5 минут, с двумя повторениями за сеанс, при этом растяжку делали в положении: локоть выпрямлен, предплечье в пронации, кисть согнута с локтевым отклонением. Сеансы также проводили 3 раза в неделю на протяжении 4 недель.

Показатели результатов

Результаты оценивали на старте и через 1, 2, 3 и 4 недели. К основным исходам относили:

• Боль и ограничение активности: Оценка локтя при теннисном локте по версии пациента (PRTEE; шкала 0–100)
• Сила хвата: Ручной динамометр
• Интенсивность боли: Числовая шкала оценки боли (NPRS; шкала 0–10)

Статистический анализ

Данные анализировали с помощью SPSS v26. Сопоставимость групп на исходном уровне и статистические допущения (нормальность, однородность дисперсии/ковариации и сферичность) оценивали. Для оценки различий между группами в течение пяти точек измерения использовали дисперсионный анализ с использованием смешанной модели (mixed-model ANOVA). Статистическую значимость задавали на уровне p < 0,05, а размеры эффекта η² рассчитывали, чтобы оценить величину эффекта лечения.

Результаты

34 участника соответствовали критериям включения и были включены. На исходном уровне обе группы были сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам.

Через 4 недели в обеих группах наблюдалось значительное улучшение боли, функциональной нетрудоспособности и силы хвата (p < 0.001). Однако группа тренировок, направленных на нейропластичность сухожилия, продемонстрировала более выраженное снижение боли и функциональной нетрудоспособности. Сила хвата не показала значимых различий между группами: к четвертой неделе результаты были сопоставимыми, но в интервенционной группе улучшение силы хвата было более стабильным на протяжении всего эксперимента. 

Повторные измерения ANOVA показали значимое взаимодействие «время × группа» по показателям боли, функциональной активности (инвалидизации) и силы (p < 0,001), что указывает на то, что динамика со временем была разной в разных группах. Хотя сила хвата улучшилась в обеих группах, в контрольной группе исходные значения были немного выше, поэтому на финальной оценке значимой разницы между группами не наблюдалось. Улучшения силы хвата в контрольной группе также были менее стабильными: в некоторых интервалах не отмечалось статистически значимых изменений.

В целом, тренировка нейропластичности сухожилий при эпикондилалгии обеспечивала более выраженные клинические улучшения по боли, функциональной нетрудоспособности (инвалидизации) и прогрессу силы хвата по сравнению с обычным растяжением и миофасциальным релизом.

Вопросы и мысли

Хотя результаты этого исследования выглядят многообещающе, несколько методологических ограничений требуют осторожности при интерпретации полученных данных.

Во-первых, дизайн исследования вызывает вопросы по поводу того, насколько корректно выбрано контрольное вмешательство. Участникам контрольной группы назначили только растяжку разгибателей кисти и миофасциальный релиз, тогда как участники группы вмешательства выполняли тренинг нейропластичности сухожилий. Чтобы выделить вклад именно нейропластичного компонента, вмешательство в идеале следовало сравнить с идентичной программой нагрузки, выполняемой в самостоятельно выбранном темпе — без внешней подсказки ритма с помощью метронома. Такая схема сравнения позволила бы авторам понять, к чему приводят дополнительные улучшения боли и функциональной ограниченности — к нейропластичному компоненту или к самому по себе упражнению.

Кроме того, авторы делают вывод, что «тренировка нервно-пластических изменений сухожилий оказывает значимое влияние на снижение боли и повышение коркового контроля групп мышц в ходе реабилитации у людей с болью в сухожилиях и тендинозом». Этот вывод, судя по всему, опирается на слишком сильное обобщение имеющихся данных: кортико-спинальная возбудимость или другие показатели корковой функции напрямую не оценивались. Соответственно, любой предложенный нейрофизиологический механизм остаётся предположительным.

Альтернативное объяснение наблюдаемых клинических улучшений — рост мышечной силы. Однако в этом исследовании не проверяли формальную взаимосвязь между увеличением силы хвата и уменьшением боли или функциональной нетрудоспособности, поэтому данную гипотезу нельзя оценить напрямую. Тем не менее различие, наблюдаемое между динамикой силы и боли/нетрудоспособности — особенно в контрольной группе, где сила хвата вышла на плато между 3-й и 4-й неделями, а боль продолжала заметно снижаться — наводит на мысль, что одних приростов силы недостаточно, чтобы полностью объяснить наблюдаемые клинические улучшения. Впрочем, эту кажущуюся «расстыковку» следует интерпретировать с осторожностью, поскольку она основана на тенденциях на уровне групп, а не на формальном статистическом тесте взаимосвязи. Таким образом, исследование даёт ограниченные данные о механизмах того, как нейропластическая тренировка сухожилий при эпикондилалгии может влиять на клинические исходы, а предлагаемые нейропластические адаптации остаются в значительной степени гипотетическими.

Обоснование, поддерживающее предложенные механизмы, дополнительно ослабевает из-за спорного использования опорной литературы. Например, авторы утверждают: «Было показано, что экстернально задаваемая, квалифицированная, похожая на движение эксцентрическая тренировка не только уменьшает боль в сухожилии, но и изменяет возбуждающий и тормозной контроль мышц, а также снижает стресс для сухожилия», — при этом они ссылаются на две работы. Хотя первая ссылка изучает кортико-спинальную возбудимость у людей с болью в плече, вторая работа не рассматривает ни кортико-спинальную возбудимость, ни нейропластические адаптации, ни неврологические механизмы при латеральном эпикондилалгии. Таким образом, приведённые данные не в полной мере подтверждают сделанное утверждение, что снижает доверие к изложенному механистическому обоснованию.

Хотя в других тендинопатиях, в частности при ахилловом тендините, сообщалось об изменённой возбудимости кортикоспинального тракта, остаётся неясным, наблюдаются ли аналогичные нейрофизиологические изменения у людей с латеральным эпикондилалгией. Поэтому нужны дополнительные механистические исследования, которые непосредственно оценивают кортикальную возбудимость, прежде чем делать вывод о том, что тренировка нейропластичности сухожилий оказывает своё воздействие за счёт нейропластических адаптаций. С учётом методологических ограничений и несоответствий в интерпретации данных литературы предлагаемые механизмы следует рассматривать с осторожностью.

Поговори со мной о ботанике

Давайте углубимся в статистический анализ результатов, дополнительно интерпретируя Таблицы 3 и 4. Во-первых, значения η² дают представление о величине эффекта временного фактора, объединённо для обеих групп — вмешательства и контроля. Эти значения показывают очень большую величину эффекта для динамометра, NPRS и PRTEE (.733, .900 и .805 соответственно). Однако эта обобщённая величина эффекта не различает группы вмешательства и контроля — она лишь показывает, что в целом у пациентов за время исследования наблюдалось статистически значимое улучшение. Сам по себе этот параметр говорит нам, что обе группы улучшались со временем, но не объясняет, чем именно отличались их траектории улучшения друг от друга.

Пост-хок анализы в таблице 4 дают дополнительное представление о различающихся траекториях. Например, в отношении боли таблица 4 показывает, что на интервале от базового уровня до 4-й недели (BL-W4) экспериментальная группа демонстрировала численно более выраженное снижение боли по сравнению с контрольной группой (5.12 vs. 3.29). Это согласуется с сообщённым в таблице 3 значимым взаимодействием «группа × время» и предполагает, что хотя обе группы улучшились статистически значимо, в группе вмешательства снижение боли было более выраженным. При этом стоит отметить, что в таблице 4 приведены сравнения внутри групп во времени, а не прямой статистический тест между группами на BL-W4; величина различий между группами по улучшению лучше обоснована значимым эффектом взаимодействия в таблице 3, чем только этим сравнением. Такая картина согласуется с эффектом, специфичным для лечения, от тренировки нейропластичности сухожилий, хотя точный механизм, лежащий в основе дополнительного эффекта, по этим анализам в одиночку определить нельзя.

С учётом ограничений исследования — в частности, если в контрольной группе не было подобранной программы усиления, то эта несопоставимая сопутствующая интервенция сужает наши возможности выделить механизм, специфичный именно для тренировки сухожильной нейропластичности; при этом механизмы более выраженного улучшения в интервенционной группе остаются неясными. При этом это не то же самое, что вопрос эффективности: значимые взаимодействия «Группа × Время» и более выраженные результаты постфактум по боли, функциональным ограничениям и силе подтверждают, что тренировка сухожильной нейропластичности в этом исследовании показала превосходство над контролем. Неизвестно другое: почему так произошло — для прояснения механизма потребовались бы анализы медиации и дизайн с подобранным контролем.

Напутствия на будущее

• Нейропластическая тренировка сухожилий при эпикондилалгии может быть перспективным методом лечебной физкультуры при латеральной эпикондилалгии. По сравнению с растяжкой и миофасциальным релизом 4-недельная программа внешне задаваемой (аутсорсинговой по темпу) нагрузки дала более выраженное снижение боли и функциональной нетрудоспособности, при этом улучшения силы хвата были сопоставимыми.
• Исследование подтверждает клиническую эффективность тренировки нейропластичности сухожилия при эпикондилалгии, но не предложенный нейропластический механизм. Хотя авторы связывают эффект с кортикальными адаптациями, они не проводили измерений кортикоспинальной возбудимости и других нейрофизиологических показателей. Поэтому утверждения о нейропластичности остаются предположительными.
• Выбор сравнения ограничивает интерпретацию результатов. Поскольку контрольная группа не выполняла программу подбора/сопоставимого укрепления, невозможно определить, связаны ли наблюдаемые преимущества с компонентом тренировки сухожилия с внешне задаваемым темпом или же они просто обусловлены постепенной нагрузкой на сухожилие.
• Клиницистам следует фокусироваться на вмешательстве, а не на предлагаемом объяснении. Это исследование предполагает, что экстернально задаваемая (внешне синхронизированная) нагрузка — жизнеспособный вариант лечебной физкультуры при латеральном эпикондилалгии, но нужны более сильные механистические исследования, которые сравнивают тренировку, направленную на нейропластичность сухожилия, с идентичной нагрузкой, выполненной в темпе, выбранном самим пациентом, прежде чем связывать эффект с нейропластическими адаптациями.

Ссылка

Кхан, Х., Раззак, А., Африди, А. и др. Инновационное нейропластическое восстановление: роль нейропластической тренировки сухожилия в уменьшении боли и улучшении силы при латеральном эпикондилите: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Musculoskeletal Disorders 26, 949 (2025).