Введение

В двух более ранних многоцентровых РКИ артроскопическое восстановление лабральной кости было признано превосходящим консервативное лечение, но эти исследования были посвящены более молодым пациентам. Для пожилых людей с симптоматическими разрывами вертлужной впадины неизвестно, какой вариант лечения предпочтительнее. Плюс ко всему, у пожилых людей часто наблюдаются некоторые признаки остеоартрита тазобедренного сустава, что может негативно сказаться на результатах после артроскопии тазобедренного сустава. Поэтому неясно, могут ли пожилые люди получить пользу от артроскопического восстановления лабрального сустава. Это исследование было посвящено пациентам с симптоматическими лабральными разрывами старше 40 лет.

Методы

Было проведено одноцентровое РКИ, в которое вошли пациенты с симптоматическими лабральными разрывами, подтвержденными МРТ. Перед рандомизацией все участники прошли 3-месячный курс консервативного лечения, включавший инъекции кортикостероидов и не менее 8 недель физиотерапии под наблюдением специалистов, включая программу домашних упражнений. В случае если по истечении этих трех месяцев улучшения не наблюдалось, пациентов рандомизировали в это испытание.

Все артроскопические процедуры были стандартизированы и выполнялись одним хирургом. Послеоперационный протокол был разработан совместно хирургом и физиотерапевтами. Протокол физиотерапии для участников, рандомизированных на консервативное лечение, состоял из 24-недельной программы упражнений под наблюдением врача, направленной на нормализацию походки и оптимизацию диапазона движения, с постепенным включением силовых тренировок.

Результатами этого исследования были Международный инструмент оценки результатов в тазобедренном суставе (iHOT-33) и модифицированный показатель Harris Hip Score (mHHS) через 12 месяцев после рандомизации. Вторичными показателями были шкалы Hip Outcome Score Activity of Daily Living и Sport Subscale (HOS-ADL и HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score и оценка боли по визуальной аналоговой шкале. Эти показатели собирались на исходном уровне и через 3, 6 и 12 месяцев после рандомизации.

Результаты

В исследование было включено 90 пациентов, за 81 из них велось наблюдение в течение 12 месяцев. Их возраст колебался от 40 до 67 лет. Группа артроскопии состояла из 42 участников, а 39 получали только физиотерапию. Произошел сильный кроссовер: 28 пациентов перешли к артроскопии в среднем через 190 дней.

Анализ intention-to-treat показал, что артроскопия привела к значительно более высоким средним общим баллам iHOT-33 и mHHS в течение всего периода лечения по сравнению только с физиотерапией. Анализ чувствительности подтвердил выводы, полученные в ходе анализа "намерение-лечение".

Вопросы и мысли

Пересечение разрешалось только в том случае, если пациенты прошли не менее 14 недель физиотерапии и когда лечащий физиотерапевт определял, что пациенты достигли максимально возможного улучшения от одной только физиотерапии. Разрешение испытуемым пересекаться может стать одним из вариантов предотвращения выхода пациентов из исследования. Однако это может поставить под угрозу выводы, сделав исследование недействительным. Однако авторы попытались решить эту проблему, проведя несколько анализов чувствительности (анализ "как лечили", анализ "лечение - неудача") рядом с анализом "намерение - лечение". Анализ "как лечили" подразумевал, что участников анализировали по мере их лечения и что баллы испытуемых до кроссовера относили к группе физиотерапии, а после кроссовера - к группе хирургии. В анализе неудачи лечения баллы, полученные до кроссовера, экстраполировались на 12-месячные показатели.

Все участники прошли 3-месячную консервативную программу перед рандомизацией. Было бы интересно узнать, повлияло ли это на результаты. Связано ли это с увеличением эффекта артроскопии и стоит ли советовать пациентам включиться в интенсивную предоперационную программу физиотерапии?

При более детальном рассмотрении результатов мы видим, что хотя группа артроскопии превзошла группу физиотерапии, несколько участников, не перешедших на физиотерапию и получавших ее, также значительно улучшили свои результаты. Это, наряду с тем, что до включения в исследование и рандомизации требовалось "провалить" не менее 3 месяцев безоперационного лечения, может означать, что некоторым пациентам придется провести на физиотерапии больше времени, чем требуемые здесь 3 месяца, прежде чем можно будет ожидать улучшений. К сожалению, в этом исследовании не было достаточной силы для изучения прогностических факторов успеха безоперационного лечения, поэтому этот вопрос остается неясным.

Поговори со мной о ботанике

Исследование было очень хорошо спланировано и учитывало несколько факторов, которые часто упускаются в РКИ, например, проблему работы с пересекающимися испытуемыми, четкое объяснение отклонений в протоколе. Решения принимались правильно, и их влияние было должным образом продумано. Например, 12-месячный результат может показаться очень коротким. Однако авторы, опираясь на доказательства, утверждали, что ожидали перекрестного пересечения испытуемых. Длинная конечная точка могла привести к высокому кроссоверу, что накладывает риск обнаружения ошибок второго типа. Они выбрали "первичную конечную точку достаточно длинной, чтобы быть клинически информативной, но достаточно короткой, чтобы побудить пациентов остаться в назначенной им руке лечения... и предоставить время для полноценной реабилитации".

Результаты показали, что послеоперационное улучшение показателей PROMs у пациентов с ограниченным рентгенографическим остеоартрозом было значительно выше по сравнению с пациентами с более высокими оценками по шкале Тённиса (и, соответственно, с большим количеством признаков рентгенографического остеоартроза). Это, по-видимому, указывает на то, что раннее хирургическое вмешательство может привести к лучшим результатам у людей старше 40 лет. Однако это не было основной целью данного исследования, и для изучения этого вопроса не использовалась мощность. Поэтому на основании данного исследования этого предположить нельзя.

Напутствия на дом

Артроскопия может рассматриваться как вариант лечения пациентов с симптоматическими разрывами вертлужной впадины в возрасте 40 лет и старше. Даже у тех, кто имеет признаки остеоартрита, операция может привести к хорошему результату. В этом исследовании использовалась предоперационная физиотерапия перед рандомизацией пациентов, так что это могло повлиять на результаты артроскопии. Некоторые пациенты, "провалившие" 3 месяца консервативного лечения, включая инъекции кортикостероидов и физиотерапию, которые были рандомизированы в группу физиотерапии, показали заметные улучшения, что может означать, что 3 месяца консервативного лечения перед прогрессированием до артроскопии могут быть слишком короткими.

Ссылка

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Артроскопия тазобедренного сустава в сравнении с физиотерапией при лечении симптоматических разрывов вертлужной впадины у пациентов старше 40 лет: рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал спортивной медицины, 49(5), 1199-1208.