Введение

После лёгкой черепно-мозговой травмы у некоторых людей возникают стойкие посткоммоционные симптомы. Они могут включать головную боль, головокружение, утомляемость, когнитивные трудности, эмоциональные проявления, повышенную чувствительность к стимулам и снижение переносимости физической нагрузки. Доказательная база сместилась: раньше рекомендовали длительный период покоя до уменьшения симптомов, а сейчас основным подходом считается более активная тактика. Ранняя физиотерапия и направленные упражнения — ключевые элементы лечения. 

Хотя симптомы часто улучшаются в первые недели после травмы, заметная подгруппа продолжает сталкиваться с ограничениями в течение месяцев — или дольше. Большая часть данных по методам лечения, направленным на эти постконтузионные симптомы, получена на выборках молодых и подростков-спортсменов, где определённые упражнения дали обнадёживающие результаты. Например, Howell et al. (2022) установили, что участие в структурированной 8-недельной программе нейромышечной тренировки после сотрясения мозга является выполнимой и перспективной стратегией, которая значимо снижает риск последующих опорно-двигательных травм нижней конечности у подростков.

Обычные исходы у подростков — возвращение к игре и риск повторного повреждения. При этом у взрослых, живущих в сообществе, лёгкие черепно-мозговые травмы чаще возникают из‑за повседневных несчастных случаев — например, ДТП или падений — а не из‑за спортивных травм. Это может приводить к различиям в том, как проявляются симптомы, и, соответственно, к необходимости использовать показатели исходов, отличающиеся от тех, которые применяются в подростковой или атлетической популяции. Определённая доля взрослых может отмечать, что физические упражнения усиливают их симптомы. Если с этим не разобраться, длительный покой и ограничение активности могут способствовать ухудшению физической подготовленности (декондиционированию), формированию страха, что симптомы спровоцируются нагрузкой, и сохранению непереносимости упражнений.

Исследование Ланжевена и соавт. (2022) показало, что аэробная активность, если она подбирается с опорой на пороги симптомов, может быть очень эффективным первичным вмешательством у взрослых с затяжными постконтузионными проблемами. Кэмпбелл и соавт. (2025) указали, что раннее вмешательство приводит к более быстрому улучшению моторной активации и контроля баланса у взрослых по сравнению с отсроченной физиотерапией. Несмотря на эти данные, в литературе по‑прежнему есть существенный пробел: как именно лучше всего выполнять протоколы активной реабилитации для взрослых, живущих в сообществе. Хотя аэробные упражнения ниже порога симптомов продемонстрировали хорошую эффективность в сокращении сроков восстановления у подростков‑спортсменов, очень немногие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) детально оценивали, как это влияет на выраженность симптомов, переносимость физической нагрузки, а также на общие психологические и физические показатели у взрослых в стойкой (персистирующей) фазе травмы. Кроме того, пока не определены чёткие клинические параметры для безопасного назначения упражнений в этой популяции. Этот клинический пробел подчёркивает необходимость РКИ‑дизайна, чтобы проверить, можно ли, добавив структурированные аэробные упражнения ниже порога симптомов к мультидисциплинарному плану ведения, безопасно снизить стойкую выраженность симптомов и эффективно обратить у взрослых снижение переносимости нагрузки.

Методы

Это односleпое рандомизированное контролируемое исследование с параллельными группами оценивало, насколько дополнительно влияет аэробная тренировка ниже порога симптомов (SSTAE) по сравнению с стандартным лечением (treatment-as-usual) на протяжении 12-недельного периода вмешательства. Исследование проводили в амбулаторной клинике при травматической черепно-мозговой травме (ТЧМТ) в Осло, Норвегия.

В исследование включались взрослые в возрасте от 18 до 60 лет с лёгкой черепно-мозговой травмой (mTBI), диагностированной по критериям ВОЗ, у которых после травмы сохранялись симптомы постконтузионного синдрома в течение 3–24 месяцев, и которые при выполнении упражнений отмечали усиление симптомов (по собственному сообщению), а также имели положительный исходный тест Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT). Из исследования исключали пациентов с тяжёлыми неврологическими/психиатрическими состояниями, противопоказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями, ограничивающими по тяжести травмами конечностей, злоупотреблением психоактивными веществами, недостаточным уровнем владения норвежским языком, либо при отрицательном исходном BCTT.

Обе группы получали персонализированную мультидисциплинарную помощь в рамках амбулаторной клиники посттравматического повреждения головного мозга. В зависимости от клинической потребности это могло включать консультации с:

• врач физической медицины и реабилитации;
• нейропсихолог;
• эрготерапевт;
• социальный работник; или
• физиотерапевта.

Физиотерапия в рамках стандартного лечения в первую очередь была направлена на головокружение, нарушения равновесия, проблемы со стороны опорно-двигательного аппарата и общие рекомендации по физической активности.

Группа вмешательства: Аэробные упражнения ниже порога симптомов

Участники группы вмешательства прошли 12-недельную программу аэробных упражнений в дополнение к стандартному лечению. Вмешательство начиналось с вводного занятия, на котором объяснили:

• обоснование упражнений с пороговой нагрузкой по отдельным подсимптомам;
• индивидуализированное назначение упражнений;
• мониторинг частоты сердечных сокращений;
• управление усилением симптомов; и
• как безопасно прогрессировать в упражнениях.

Затем участники прошли две под наблюдением физиотерапевта сессии на беговой дорожке в больнице. После вводного периода большинство упражнений выполнялось самостоятельно. Участники могли выбрать предпочитаемую форму аэробной активности и упражнений дома или в другом месте — при условии, что можно было контролировать частоту сердечных сокращений. Участникам рекомендовали тренироваться три–пять раз в неделю примерно по 35 минут, включая 5-минутную разминку; 20 минут при предписанной тренировочной интенсивности; и 5–10 минут заминки.

Целевую интенсивность назначали на уровне 80–90% от частоты сердечных сокращений, при которой во время Buffalo Concussion Treadmill Test появлялись/усиливались симптомы. Для участников, у которых порог симптомов был ниже 110 ударов в минуту, назначенную интенсивность устанавливали на уровне 110 ударов в минуту. Авторы использовали это минимальное значение, чтобы гарантировать, что нагрузка достигала интенсивности, достаточной для квалификации как аэробная тренировка.

Участникам не ставили задачу полностью избегать провокации симптомов. Вместо этого им дали рамочную схему по управлению симптомами. Если симптомы усиливались во время упражнений, им предписывали:

1. снизьте интенсивность упражнений или сделайте короткую паузу для отдыха;
2. продолжайте только если симптомы прошли;
3. Остановите сеанс, если симптомы сохранялись; и
4. перенесите это упражнение на другой день.

Цель заключалась в том, чтобы избежать усиления симптомов, которое длилось дольше, чем до следующей ночи.

Контрольная группа

Контрольная группа продолжала получать обычное мультидисциплинарное ведение и получила общие рекомендации по физической активности — как в устной форме, так и в письменном виде.

Участникам сообщили, что:

• Низкоинтенсивная физическая активность была безопасной;
• Частоту и длительность можно постепенно увеличивать; и
• прогрессирование должно определяться переносимостью постконтузионных симптомов.

Контрольная группа также проходила тест Buffalo Concussion Treadmill Test на исходном уровне, но результаты теста не использовали для подбора индивидуальной ЧСС-рекомендации.

Результаты

Результаты оценивали на исходном уровне, через 12 недель и через 6 месяцев. Первичной конечной точкой была общая выраженность постконтузионных симптомов, измеренная с помощью опросника Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire. Этот опросник включает 16 симптомов, суммарный показатель — от 0 до 64. Более высокие значения означают большую выраженность симптомов.

Вторичным исходом была непереносимость физической нагрузки, которую оценивали с помощью:

• порог симптомов в процентах от расчётной максимальной частоты сердечных сокращений; и
• минуты, выполненные до остановки теста на беговой дорожке для сотрясения мозга (Buffalo Concussion Treadmill Test).

Во время теста на тредмиле при сотрясении мозга в Буффало участники шли быстрым шагом примерно со скоростью 5,8 километра в час. Наклон тредмила увеличивали на 1% каждую минуту.

Каждую минуту оценщик фиксировал частоту сердечных сокращений, тип симптомов и их выраженность по 0–10 числовой шкале, а также показатель воспринимаемой нагрузки (RPE) по шкале Борга 6–20.

Тест завершали, когда демонстрировали либо переносимость нагрузки, либо её непереносимость. Переносимость нагрузки определяли как достижение оценки по шкале Борга (rating of perceived exertion) не менее 18 или более 90% от расчётной максимальной частоты сердечных сокращений — при этом без существенного усиления симптомов.

Непереносимость физической нагрузки определяли как увеличение как минимум на три пункта уже имеющихся симптомов или появление нового симптома, за который начисляли ещё один пункт. Пороговая частота сердечных сокращений по симптомам — это частота сердечных сокращений, зарегистрированная в момент, когда тест прекращали из-за усиления симптомов. Это значение выражали в процентах от расчётной максимальной частоты сердечных сокращений, используя:

Частота сердечных сокращений при прекращении теста ÷ [211 − (0,64 × возраст)]

Исследователи также зафиксировали количество минут, выполненных до того, как тест был остановлен.

Результаты

Всего было рандомизировано 81 взрослый: 41 — в группу вмешательства и 40 — в контрольную группу. Их демографические данные и характеристики, связанные с травмой, были сопоставимы между группами. 

Добавление структурированных аэробных упражнений с порогом по подсимптомам не снизило показатель по Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire — это была первичная цель. Результат не оказался лучше по сравнению с тем, что дали обычное лечение и общие рекомендации по упражнениям. На 12-й неделе скорректированная разница между группами составила −0,46 балла (95% ДИ −4,39 до 3,47; P = .82), а на шесть месяцев — 2,91 балла (95% ДИ −1,06 до 6,86; P = .15); ни одна из этих разниц не была статистически значимой. Обе группы улучшались со временем: на 12-й неделе в группе структурированных упражнений показатели снизились на 6,52 балла, а в контрольной группе — на 6,06 балла; на шести месяцах снижение составило 8,51 и 11,41 балла соответственно.

Что касается вторичных исходов, измеренных с помощью теста Buffalo Concussion Treadmill Test, результаты показывают, что структурированная программа пороговой аэробной тренировки по симптомам улучшила переносимость нагрузки лучше, чем обычный уход, уже к 12-й неделе. Участники группы тренировок достигли порога по симптомам, который был на 5,92 процентных пункта выше по сравнению с их оценочной максимальной частотой сердечных сокращений, чем у участников контрольной группы (95% ДИ, 0,84–11,0; P = .022). Группа тренировок увеличила порог на 11,52 процентных пункта по сравнению с 5,65 процентных пункта в контрольной группе. 

Если говорить по-простому, средний порог в группе упражнений вырос примерно со 136 до 158 ударов в минуту, в то время как в контрольной группе улучшение составило примерно до 147 ударов в минуту. Кроме того, группа упражнений продолжала заниматься на беговой дорожке примерно на две минуты дольше на 12-й неделе, чем контрольная группа (разница между группами 1,95 минуты, 95% ДИ 0,09–3,81; P = .039).

Через шесть месяцев разница в пороге симптомов по-прежнему оставалась близкой к пяти процентным пунктам, но уже не была статистически значимой (4,98 процентных пункта, 95% ДИ −0,20 до 10,15; P = .059). Исчезла и разница по продолжительности работы на тредмиле: обе группы улучшились примерно на пять минут по сравнению с исходным уровнем. Между группами не было выявлено статистически значимых различий по качеству жизни, связанному со здоровьем, депрессии, тревоге, утомляемости или физической активности, сообщаемой пациентом, однако в большинстве этих исходов обе группы улучшались со временем.

Вопросы и мысли

Непереносимость физической нагрузки после лёгкой черепно-мозговой травмы ставит в клинической практике важную дилемму: пациенты могут говорить, что упражнения усиливают их симптомы, но длительный покой и ограничение активности способны привести к дезадаптации (декондиционированию), страху провокации симптомов и сохраняющейся непереносимости нагрузки. Это исследование показало, что структурированная программа ускоряла улучшения переносимости нагрузки (вторичный исход) к 12-й неделе. При этом контрольная группа со временем в значительной степени догнала, и к 6 месяцам различия между группами исчезли. Но при этом первичный исход — суммарный балл опросника Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire — на 12-й неделе не отличался между группой вмешательства и группой, получавшей общие рекомендации по физической активности. 

Либо общего совета по упражнениям уже было достаточно, либо исследование оказалось недостаточно «мощным», чтобы выявить реальную разницу по основному показателю, либо использование суммарного балла было слишком широким. Расчёт размера выборки показывал, что нужно 96 участников, но рандомизировано было только 81. Это повысило риск получить ложно-отрицательный результат, особенно при небольших эффектах лечения. Опросник Rivermead объединяет физические, когнитивные, эмоциональные и сенсорные симптомы в общий суммарный балл. Некоторые симптомы, например чувствительность к свету или к шуму, могут не так уж правдоподобно реагировать на аэробные упражнения — особенно если реабилитационную программу проводят в шумном зале. Поэтому общий суммарный балл может «замылить» улучшения в той подгруппе симптомов, которая более охотно откликается на физические нагрузки. Интервенция прицельно воздействовала на непереносимость упражнений, но в качестве основного показателя выбрали общую выраженность симптомов. Пациент может переносить большие физические нагрузки, вернуться к велотренировкам или участвовать в реабилитации более полно — при этом не сообщая о существенных изменениях чувствительности к свету, нарушениях сна, раздражительности или когнитивных симптомах.

Отрицательный первичный результат, следовательно, не должен обнулять данные по переносимости физической нагрузки. И наоборот, улучшение результатов на тредмиле нельзя преподносить как доказательство того, что все постконтузионные симптомы улучшились.

Это вмешательство может и не понадобиться для ведения каждого пациента с постконтузионным синдромом: существенных различий между группами выявлено не было. Обе группы получали активное вмешательство на протяжении всего исследования, поэтому контрольная группа не была «настоящей» контрольной группой. По сути, это можно было бы описать как исследование, где сравнивали группу упражнений под наблюдением и группу с минимальным наблюдением. 

Сам тест на беговой дорожке мог повлиять на контрольную группу. Он мог дать участникам чувство уверенности в безопасной нагрузке, повысить осведомлённость о пределах симптомов и помочь им самостоятельно регулировать упражнения, несмотря на то что они не получали формальное назначение по пороговому принципу. Но если это так, то контрольное вмешательство может быть не хуже, чем подход с упражнениями ниже порога симптомов. Лично я думаю, что пациенты, сами по себе, не будут выкладываться так, чтобы во время аэробной нагрузки превысить свой порог симптомов. И, скорее всего, нет необходимости так прицельно ими управлять, когда вы даёте хорошую рекомендацию по физической нагрузке в рамках мультидисциплинарного ведения. 

Раз в обеих группах улучшения были налицо, не было необходимости внимательно отслеживать состояние каждого участника. Вместо этого более прицельный подход предполагает отбор участников, которые демонстрируют исходный страх движений или имеют тяжёлые симптомы, существенно ограничивающие их участие в повседневных делах. В таких случаях и требуется более тщательное наблюдение и сопровождение. 

Причём почти каждый четвёртый пациент, который соответствовал критериям, не ответил на запрос о включении или отказался от участия до начала базового тестирования. Это могло привести к эффекту селекции: участники, которые были более мотивированы заниматься упражнениями, были и более склонны согласиться на участие. Возможно, те, кто отказался от участия, в большей степени нуждались в поддержке и рекомендациях, чтобы улучшать переносимость упражнений и симптомы после сотрясения, а также чтобы справляться со страхом движений или с утомляемостью. Было бы интересно изучить третью группу — участников, которые выступали бы в роли истинной контрольной группы: получали бы советы, но были бы менее активны или вовсе не активны. Похоже, следующим важным шагом будет определить, кому именно может требоваться больше рекомендаций по упражнениям.

Поговори со мной о ботанике

Важно отметить: и вмешательство, и показатели вторичной переносимости нагрузки проводились на беговой дорожке. Поэтому повторное воздействие BCTT могло улучшить знакомство с темпом, интерпретацией симптомов и критериями прекращения — частично за счёт этого может быть лучшее качество теста. Похожие эффекты обучения наблюдали и в исследованиях по ACL: результаты повторных клинических тестов улучшались даже без дополнительной реабилитации. Это означает, что исследование не может полностью отделить истинное физиологическое улучшение от более высокой степени знакомства с тестом на беговой дорожке.

Исследователи протестировали несколько исходов в двух точках наблюдения, включая две метрики переносимости физической нагрузки и несколько вторичных исходов, однако они не стали корректировать порог значимости при множественных сравнениях, потому что рассматривали каждую гипотезу отдельно. Такой подход можно считать обоснованным, если исходы заранее чётко определены и выстроены по иерархии. Тем не менее, чем больше статистических тестов выполняется, тем выше вероятность того, что хотя бы один статистически значимый результат появится случайно. Это важно, потому что значимые результаты по вторичным исходам имели p-значения 0,022 и 0,039, а не были при этом крайне малыми. Согласованность двух исходов 12-недельного теста с физической нагрузкой поддерживает наличие эффекта, но воспроизведение в будущих исследованиях всё равно остаётся важным, прежде чем мы сделаем вывод, что эффект был реальным.

Очень важно отметить потерю участников для последующего наблюдения в этом анализе вторичного исхода. Из 81 рандомизированного участника на исходном уровне тестирование на 12-й неделе прошли только 63 человека, а на 6 месяцев — 53. Для отсутствующих значений тестов исследователи перенесли вперёд последнее зафиксированное значение участника. Они сообщили, что другие подходы к вменению дали неубедительные оценки за пределами «потолка» теста или приводили к смещённому распределению весов. Перенос последнего наблюдения вперёд — это просто, но такой подход предполагает, что после последнего измерения участники не улучшались и не ухудшались. В исследовании восстановления это предположение может быть нереалистичным. Анализ чувствительности с использованием нескольких правдоподобных допущений о пропущенных данных помог бы показать, насколько результат по переносимости нагрузки был устойчивым, но, к сожалению, это не было выполнено.

Напутствия на будущее

Эффективна ли аэробная тренировка ниже порога субсимптомов для лечения стойких постконтузионных симптомов у взрослых? Зависит от того, какой показатель исхода измеряют. Добавление структурированной программы аэробных упражнений с контролем частоты сердечных сокращений к стандартному комплексному лечению не снизило общую выраженность постконтузионных симптомов, оцененную по суммарному баллу опросника, который включает физические, когнитивные и эмоциональные симптомы за последнюю неделю, по сравнению с обычным лечением и общими рекомендациями по физической активности.

За 12 недель переносимость нагрузки действительно улучшилась; однако это был вторичный показатель. Участники могли заниматься с более высокой частотой сердечных сокращений и чуть дольше до того, как симптомы усиливались через 12 недель, но уже не через 6 месяцев — там у обеих групп были схожие темпы улучшения со временем. Это означает, что наблюдаемые эффекты аэробных упражнений у подростков не обязательно переносятся на взрослых. 

С учётом того, что исследование было меньше запланированного, а структурированные упражнения сравнивались с контрольным условием, при котором участники уже были активны, сложно понять, отражает ли скромное преимущество в переносимости нагрузки на 12-й неделе именно специфический физиологический эффект тренировок с пороговой нагрузкой или суммарный эффект повторных тестов, наблюдения со стороны специалистов, обучения, мониторинга и более структурированного режима тренировок.

Так что жёсткий ответ на этот вопрос — помогает ли субсимптомный пороговый аэробный тренинг как вариант ведения при персистирующих постконкуссионных симптомах — скорее всего, нет. Мягкий ответ может быть «да», но только если один из персистирующих постконкуссионных симптомов, с которыми сталкивается ваш пациент, — это непереносимость физической нагрузки, из‑за которой он меньше участвует в повседневных делах и страдает повседневная жизнь. Основываясь на этом исследовании, мы не можем сделать вывод, что субсимптомный пороговый тренинг полезен при когнитивных или эмоциональных симптомах; однако он может помочь человеку преодолеть физические ограничения и требует дальнейшего подтверждения в анализе первичных исходов. Следующий шаг, имеющий клинически важное значение, — определить, какие характеристики пациента предсказывают существенный дополнительный ответ на тренировку в пределах субсимптомного порога

Наконец, исследование проводилось в специализированной многопрофильной клинике по лечению черепно-мозговых травм. Результаты могут отличаться в рутинной первичной помощи, в спортивных клиниках или в практиках физиотерапии, если нет доступа к более широким реабилитационным услугам.

Ссылка

Валаас, Л.-Й. В., Собрер, Х. Л., Расмуссен, М. С., Стейнструп, С. Э., Брунборг, C., ROE, C. A., & Клеффельгорд, И. (2026). Влияние аэробной тренировки с порогом ниже симптоматического на стойкость постконтузионной симптоматики и непереносимость физической нагрузки: рандомизированное контролируемое исследование. Physical Therapy, 106(6).