Введение

Пациенты с хронической болью часто чувствуют себя брошенными на произвол судьбы, поскольку лечение их боли часто не приносит полного успеха. Со временем у пациентов может развиться депрессия, им трудно справиться с болью, они испытывают тревогу и стресс - все это человеческие реакции, но они, в свою очередь, контрпродуктивны и только загоняют их дальше в порочный круг. Обсуждая роль стресса и депрессивных переживаний в хронической боли, врачи должны понимать, что их объяснения могут быть восприняты некоторыми пациентами как пренебрежительные, что может вызвать гнев или обиду. Чаще всего пациенты чувствуют, что их не понимают, хотя общение с врачом предполагает добрые намерения, бывает трудно понять, что побуждает боль стать хронической, и это касается и нас как клиницистов. Таким образом, данная публикация Fülöp et al. (2025) направлена на расширение наших знаний о связи стресса и боли и о том, как психосоциальный дистресс может провоцировать хроническую боль.

Методы

Эта статья написана как "краткий обзор", обобщающий последние литературные данные. Важно знать, что это не систематический обзор. Вместо этого авторы обобщили существующие исследования, чтобы представить свой взгляд на взаимодействие между хронической болью, стрессом и сопутствующими аффективными расстройствами. Обзор посвящен фибромиалгии как части хронической первичной боли, определенной Международной ассоциацией по изучению боли(Nicholas et al. 2019).

Данные были получены из обзор литературы из:

• Клинические исследования Клинические исследования, связанные с хронической болью, стрессом и расстройствами настроения, включая результаты функциональной магнитной томографии (фМРТ) и посмертное исследование тканей мозга.
• Эксперименты на животных, имеющие трансляционное значениеЭксперименты на животных, имеющие трансляционное значение, в частности, на моделях хронической первичной боли на грызунах, особенно на тех, где в качестве этиологического фактора используются парадигмы хронического стресса.

С особым акцентом на фибромиалгии авторы классифицировали и представили результаты, связанные с:

• Клинические данные о взаимосвязи стресса и боли при фибромиалгии.
• Доклинические модели используемые для изучения хронической первичной боли и механизмов боли, связанных со стрессом, с кратким описанием различных моделей грызунов (например, повторяющийся плавательный стресс, периодический холодовой стресс, повторяющийся звуковой стресс, хронический сдерживающий стресс, модели, вызванные ресерпином и кислым солевым раствором) и наблюдаемых на них поведенческих (боль и настроение) и молекулярных изменений (нейровоспаление и воспалительные механизмы).
• Взаимосвязь между расстройствами настроения (тревога, депрессия) и хронической болью.
• Роль нейровоспаления и изменений нейропластичности как общих механизмов, объединяющих как клинические, так и доклинические данные.
• Потенциальные механизмы и новые терапевтические мишени

Их цель - дать всесторонний обзор современных представлений в этой области, чтобы подчеркнуть необходимость новых терапевтических подходов и изучить связь между стрессом и болью.

Результаты

В обзоре были найдены данные, подтверждающие сложную взаимосвязь между хроническим психосоциальным дистрессом, нейровоспалением, изменениями нейропластичности и хронической первичной болью, особенно при фибромиалгии. 

Хронический психосоциальный дистресс как этиологический и отягощающий фактор хронической первичной боли

Клинические данные выявили положительную корреляцию между исходным уровнем стресса и интенсивностью боли у пациентов с фибромиалгией и другими хроническими распространенными болевыми состояниями в продольном исследовании. Как стресс, так и катастрофизация боли показали сильную положительную корреляцию с тяжестью боли и сопутствующими заболеваниями. Психосоциальные стрессоры влияют на патогенез боли в пояснице, при этом в качестве прогностических показателей предложены воспалительный цитокин IL-6, норадреналин и частота сердечных сокращений в покое. Подтверждено влияние хронической боли на уровень стресса, тревоги и депрессии, а психопатологические профили, стресс и механизмы преодоления связаны с симптомами фибромиалгии и снижением болевого порога. Тест социального стресса Триера (острая психосоциальная стрессовая задача) снижал термо- и механоноцицептивные пороги, что приводило к гипералгезии (повышению болевой чувствительности) и аллодинии (боли от не болевых стимулов) у пациентов с фибромиалгией.

Расстройства настроения являются распространенными сопутствующими заболеваниями

Клинические данные указывают на более высокий процент расстройств настроения (депрессии и тревоги) у пациентов с фибромиалгией по сравнению со здоровой популяцией. Предполагается, что депрессия как сопутствующее заболевание ухудшает результаты лечения пациентов с фибромиалгией. Тяжесть боли и катастрофизация у женщин были связаны с более высокими уровнями депрессии и тревоги. Такие черты личности, как невротизм, добросовестность и экстраверсия, связаны с симптомами фибромиалгии, включая боль, депрессию, тревогу и уровень стресса

Нейровоспаление и изменения нейропластичности как общие механизмы хронической первичной боли

Клинические исследования показали повышенную глиальную активацию (микроглия и астроциты) в мозге пациентов с фибромиалгией, которая коррелировала с усталостью и болью. Доклинические исследования подтвердили, что хронический стресс вызывает активацию микроглии и астроцитов, а различные параметры воспаления повышаются в животных моделях ФМ. Воспалительные цитокины (такие как IL-6, IL-2, IL-1, TNFα) и нейропептиды (субстанция P, гемокинин-1) были обнаружены как в клинических, так и в доклинических условиях, причем некоторые из них показали положительную корреляцию с интенсивностью боли и психологическим дистрессом.

Наблюдаются изменения в сетях мозга и синаптических связях. У пациентов с фибромиалгией функциональная связанность в сетях солевого восприятия и сетях режима по умолчанию повышена, что коррелирует с интенсивностью боли и катастрофизацией. На животных моделях также наблюдается ухудшение связности сети созерцания и изменение активации сети режима по умолчанию в ответ на хронический стресс.

• Общие механизмы: Предполагается, что и хроническая боль, и депрессия вызывают нейровоспаление через взаимодействие глии и нейронов и изменения нейропластичности, что делает лечение более сложным. Это еще больше подчеркивает связь между стрессом и болью.

Потенциальные терапевтические мишени: Обзор указывает на несколько областей для будущей разработки лекарств, включая:

• Аутоиммунитет: Было показано, что аутоантитела, полученные от пациентов с фибромиалгией, вызывают болевые симптомы у мышей.
• Нейротрофические факторы: Хотя уровень NGF был ниже, а BDNF выше у пациентов с фибромиалгией, блокирование сигнала BDNF предотвращало гипералгезию в некоторых животных моделях, что говорит о сложной роли.
• Медиаторы воспаления: Таргетинг таких цитокинов, как ИЛ-1 и рецептор фракталкина (CX3CR1), который опосредует высвобождение ИЛ-1 из микроглии, многообещающе действует на животных моделях.

По сути, в статье делается вывод о том, что стресс, боль и расстройства настроения образуют порочный круг, имея общие структуры мозга, механизмы и медиаторы, причем нейровоспаление и нейропластичность являются ключевыми игроками в связи между стрессом и болью.

Вопросы и мысли

В этом обзоре представлен ценный обзор, но как физиотерапевты, некоторые вопросы и критические мысли приходят на ум относительно связи между стрессом и болью.

В статье решительно утверждается, что "Хронический психосоциальный дистресс, как известно, является единственным этиологическим и/или усугубляющим фактором" для хронической первичной боли". Хотя между уровнем стресса и болью обнаружены положительные корреляции, а задания, вызванные стрессом, снижают болевой порог, представленные здесь клинические данные в значительной степени корреляционные. Точнее было бы сказать, что это основной способствующий фактор. Слово "только" может быть преувеличением, если не провести систематический обзор всех других потенциальных факторов и не доказать, что они не играют этиологической роли. Такое окончательное утверждение в обзоре в идеале должно быть подкреплено исчерпывающим поиском литературы и критической оценкой всей соответствующей литературы, а не только исследований, поддерживающих именно эту точку зрения на связь стресса и боли.

На животных моделях можно наблюдать боль, вызванную стрессом, что усиливает причинно-следственную связь, но насколько хорошо это применимо к сложному человеческому опыту, где часто сходятся многочисленные факторы? Стресс - это многофакторный и многомерный опыт, который может быть не совсем одинаковым между людьми и животными, и даже не между людьми. 

В обзоре упоминаются различные хронические стрессоры на животных моделях (плавание, холод, звук, сдерживание). Хотя все эти факторы вызывают гипералгезию, все ли виды стресса одинаково важны или влияют на хроническую боль, особенно фибромиалгию? В статье отмечается, что "хронический переменный легкий стресс... не подходит для изучения механизмов боли, вызванных стрессом", что является важным нюансом. Какие конкретные аспекты психосоциального дистресса наиболее значимы для человека? Важен ли тип стресса, его продолжительностьили способность человека справляться с ним что имеет наибольшее значение? 

Авторы признают, что "ни одна из животных моделей не подходит для отражения всех аспектов сложной симптоматики человеческих заболеваний". Это очень важный момент. В то время как животные модели дают представление о клеточных и молекулярных процессах, субъективное переживание хронической боли, катастрофизация боли и влияние на повседневные функции у людей трудно воспроизвести. Как результаты исследований на животных моделях, особенно в отношении конкретных молекулярных мишеней, могут быть наиболее эффективно использованы в клинической практике при таких сложных заболеваниях, как FM? Это подчеркивает проблемы в понимании связи между стрессом и болью у разных видов.

В статье упоминается, что психотерапия может быть эффективной "в долгосрочной перспективе по прошествии нескольких месяцев, но на ранних стадиях эти методы лечения обычно начинаются вместе с медикаментозными препаратами; что еще больше наводит на мысль о комплексной парадигме лечения: направленности на психосоциальный компонент этих заболеваний." Несмотря на то что в статье основное внимание уделяется молекулярным механизмам, такая формулировка может преуменьшить значительное и зачастую непосредственное влияние психосоциальных вмешательств на преодоление боли, ее восприятие и качество жизни. Утверждение о "незначительном эффекте" основано исключительно на уменьшении боли или учитывает более широкие результаты, ориентированные на пациента? 

Поговори со мной о ботанике

Хотя данная публикация отвечает на ряд вопросов, мы должны признать, что она не является не является систематическим обзором и что она может быть необъективной. Например, психосоциальный дистресс был назван исследователями "единственным этиологическим и/или усугубляющим фактором для хронических первичных болевых состояний", таких как фибромиалгия. Они подчеркивают важность связи между стрессом и болью и ссылаются на 3 статьи, подтверждающие это утверждение. Хотя психосоциальный дистресс играет важную роль в развитии хронической боли, ни одно ни одно из трех приведенных исследований не указывает на психосоциальный дистресс как на единственный фактор, способствующий возникновению боли. 

• Фактически, ссылка Barke et al. 2019 является ссылкой, не ведущей на рецензируемую работу. 
• Ссылка Nicholas et al. В 2019 году подчеркивается биопсихосоциальная модель в объяснении хронической боли и признаются психосоциальные факторы, такие как дистресс, но также упоминаются нейробиологические и поведенческие факторы, которые могут быть в игре. 
• В исследовании Scholz et al. Ссылка (2019) подтверждает многомерный характер хронической боли и перечисляет различные потенциальные факторы, способствующие ее возникновению: дисфункция нервной системы, эмоциональный дистресс, социальный контекст, но опять же не выделяет хронический психосоциальный дистресс в качестве единственной причины. Более того, в этой ссылке речь идет о хронической нейропатической боли, а не о хронической распространенной боли, такой как фибромиалгия.

Таким образом, нет никаких указаний на то, что психосоциальный дистресс является единственным фактором, хотя в данной работе об этом говорится. Это может указывать на то, что авторы слишком упростили роль психосоциального дистресса, чтобы привести свои исследования и гипотезы в соответствие с ними, что называется фреймингом.

Поскольку данная статья задумывалась как краткий обзор, она опирается на качество и надежность первичных исследований, которые в ней обобщены. При этом следует учитывать, что систематический поиск литературы не проводился. Само исследование также не представляет новых данных. Таким образом, выводы исследования настолько прочны, насколько сильна доказательная база, на которую оно опирается, но несистематический способ поиска литературы повышает риск предвзятости. Хотя авторы проделали хорошую работу по цитированию широкого спектра исследований, ограничения отдельных исследований (например, размер выборки, конкретные выбранные модели животных, методология индукции стресса, показатели результатов) влияют на общие выводы, и поскольку оценка доказательств не проводилась, достоверность синтезированных доказательств остается сомнительной и низкой.

Напутствия на будущее

Хронический психосоциальный дистресс - это не просто второстепенная проблема; это основополагающий фактор развития и сохранения хронической первичной боли. Всегда изучайте и признавайте роль стресса, тревоги и депрессии в переживании боли вашими пациентами. Ваша оценка должна выходить за рамки чисто физических факторов. Включите вопросы об уровне стресса, механизмах совладания, настроении и социальной поддержке. Это дает более полное представление о состоянии пациента и связи стресса и боли.

Расскажите своим пациентам о связи мозга и тела и о том, как стресс может влиять на боль через такие механизмы, как нейровоспаление и изменения в проводке мозга (нейропластичность). Это может помочь им лучше понять свою боль и применить стратегии самоконтроля.

Хотя в обзоре основное внимание уделяется молекулярным мишеням, не забывайте о ценности психосоциальных вмешательств. Такие техники, как осознанность, упражнения на релаксацию и когнитивно-поведенческие подходы (которые могут быть интегрированы в физиотерапию), могут непосредственно устранить психосоциальный дистресс, способствующий возникновению боли. Упражнения являются краеугольным камнем физиотерапии хронической боли. Хотя в данном обзоре не описаны механизмы, известно, что физические упражнения оказывают противовоспалительное действие и могут влиять на нейропластичность. Поощряйте регулярные физические упражнения, объясняя их потенциальную пользу в борьбе с негативными последствиями стресса.

Часто необходим междисциплинарный подход для эффективного решения всех аспектов состояния пациента, особенно если речь идет о связи стресса и боли. Признайте, что опыт каждого пациента, связанный с хронической болью и психосоциальным дистрессом, уникален. Подбирайте индивидуальные вмешательства Вмешательства должны соответствовать конкретным потребностям, стрессовым факторам и способностям человека справляться с трудностями.

Ссылка

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Как хронический психосоциальный дистресс провоцирует боль? Фокус на нейровоспалении и изменениях нейропластичности. Brain Behav Immun Health. 2025 Feb 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.