Введение

Сила мышц бедра часто снижена у людей с фемороацетабулярным импинджментом, что делает упражнения подходящим вариантом лечения. Однако многие переносят операцию, прежде чем приступить к программе упражнений. Текущее международное консенсус-руководство рекомендует, чтобы лечение первой линии было основано на физических упражнениях и длилось не менее 3 месяцев. Тем не менее, до сих пор не создано доказательного метода лечения бедренно-ацетабулярного импинджмента с помощью упражнений. Именно поэтому в текущем исследовании мы хотели изучить целесообразность 3-месячных силовых тренировок для лечения фемороацетабулярного импинджмента.

Методы

Целью этого технико-экономического исследования было оценить безопасность и достижимость 12-недельной программы силовых тренировок у людей с фемороацетабулярным импинджментом. К участию допускались участники в возрасте от 18 до 50 лет, у которых был диагностирован синдром бедренно-ацетабулярного импинджмента, согласно Уорикскому соглашению.

Диагностические критерии по Уорвику включают триаду симптомов, клинических признаков и результатов визуализации, которые должны присутствовать, чтобы диагностировать синдром FAI:

• Симптомы включают боль в бедре или паху, связанную с движением или положением. Боль также может ощущаться в спине, ягодице или бедре. Помимо боли, пациенты могут описывать щелчки, застукивания, фиксацию, скованность, ограничение диапазона движения или уступчивость.
• Клинические признаки могут включать: тесты на импинджмент бедра, которые воспроизводят типичную для пациента боль. Наиболее часто используемый тест - флексионно-аддукционная внутренняя ротация (FADIR), но он чувствителен, но не специфичен. Часто наблюдается ограниченный диапазон движения бедра, как правило, ограничена внутренняя ротация при сгибании.
• Диагностическая визуализация на передне-задней рентгенограмме таза и латеральном виде шейки бедра может выявить кулачковую или щипцовую морфологию.
  • Морфология CAM: Угол альфа ≥ 55° на передне-задней рентгенограмме
  • Морфология клещей: угол латерального центрального края > 39° на передне-задней рентгенограмме
• Симптомы снижения функциональности и боли в тазобедренном суставе, которые ухудшают качество жизни, связанное с тазобедренным суставом

Вмешательство состояло из 12-недельной укрепляющей программы и включало в себя 7 занятий под присмотром и 29 занятий на дому. Упражнения были основаны на предыдущих данных, полученных Кемпом и др. (2018), а также авторы добавили упражнения, основанные на их клиническом опыте. Упражнения включали в себя:

• Разгибание бедра
• Аддукция бедра
• Отведение бедра
• Сгибание бедра
• Приседания

Эти упражнения постепенно усложнялись на протяжении всей программы.

Пациенты были ознакомлены с патофизиологией фемороацетабулярного импинджмента и проинформированы о провоцирующих положениях бедра, таких как глубокое сгибание бедра и внутренняя ротация. Им сказали, чтобы они старались избегать этих позиций.

Целесообразность исследования измерялась количеством завершенных силовых тренировок, о чем сообщалось в дневнике тренировок пациента. На основе этой информации рассчитывалась приверженность программе, которая и была интересующим нас результатом. Высокая приверженность программе определялась, когда было выполнено более 75 % запланированных занятий.

Вторичные показатели включали в себя Копенгагенскую шкалу оценки результатов в области тазобедренного сустава и паха (HAGOS), Международный инструмент оценки результатов в области тазобедренного сустава (iHOT-33) и Шкалу спортивной активности в области тазобедренного сустава (HSAS). Также была заполнена анкета, измеряющая ожидания и удовлетворенность участников относительно вмешательства. Мышечная сила оценивалась с помощью фиксированного ручного динамометра. Устойчивость и равновесие измерялись с помощью теста Y-Balance. Среди результатов выступления - прыжок на одной ноге на дальность. Для двух последних клинически значимым считалось изменение на ≥15 см (MCID).

Результаты

В исследование были включены пятнадцать пациентов, одиннадцать из них - женщины. Их средний возраст составлял 38 лет.

Все пятнадцать человек завершили программу силовых тренировок. Участники выполнили 69% силовых тренировок. О побочных явлениях не сообщалось. После занятий силовыми тренировками боль не усиливалась. За несколько недель программы силовых тренировок предтренировочная боль уменьшилась в среднем на 10 баллов с первых двух недель до последних двух недель.

Все участники, кроме одного, перешли на более сложные уровни тренировок.

Изменений во вторичных показателях, о которых сообщали пациенты, не наблюдалось. Наблюдалось небольшое изменение в тесте Y-Balance, но оно было ниже порога клинически значимой разницы. Показатели прыжка на одной ноге на расстояние улучшились больше, чем порог МКИД. Измерения силы показали средние изменения выше порога минимально клинически значимой разницы в 0,15 Нм/кг, но нижняя граница доверительного интервала была ниже порога.

Вопросы и мысли

Процент завершения исследования был высоким. Все испытуемые завершили испытание, и 96% силовых тренировок были выполнены. Участники положительно отнеслись к программе силовых тренировок. Несмотря на то, что в ходе испытания были обнаружены значительные различия, превышающие минимально клинически значимые, в показателях силы бедра и прыжков на одной ноге для дистанционных тренировок, в показателях результатов, о которых сообщали пациенты, значительных различий не было. Более того, 6 из 15 участников (40%) в конце тренинга перенесли операцию по поводу фемороацетабулярного импинджмента. В исследовании упоминалось, что после завершения 12-недельной программы обучения с хирургом-новобранцем связывались, чтобы спланировать дальнейшую стратегию лечения.

Если через три месяца состояние участников не улучшалось, можно было прибегнуть к хирургическому вмешательству. Однако я считаю, что три месяца - это слишком мало. Синдром фемороацетабулярного импинджмента развивается постепенно, начиная с раннего подросткового возраста, из-за механического ущемления в бедре. Оптимизация работы мускулатуры и производительности бедра может обеспечить лучшее долгосрочное облегчение симптомов.

Готов поспорить, что, если бы рекрутер этого исследования не был хирургом, поток участников на операцию был бы меньше или, по крайней мере, не в 3 месяца уже. Синдром фемороацетабулярного импинджмента - это состояние, характеризующееся постепенным развитием и прогрессированием механического импинджмента в тазобедренном суставе, которое часто начинается в раннем подростковом возрасте и усугубляется с годами. Несмотря на медленное начало, обычно предполагается, что программа упражнений может значительно облегчить симптомы. Однако, учитывая хронический характер фемороацетабулярного импинджмента и долгосрочные последствия для функции тазобедренного сустава, кратковременное вмешательство всего на 3 месяца может не принести существенной пользы. Важно признать несоответствие между постепенным прогрессированием фемороацетабулярного импинджмента и ожиданием быстрого улучшения от относительно короткой программы упражнений. Поэтому я бы посоветовал кому-нибудь поучаствовать и попробовать функциональный силовой тренинг в течение как минимум 6-12 месяцев, прежде чем рассматривать возможность операции. Вместо того чтобы ходить к кому-то 2-3 раза в неделю в физиотерапевтическую клинику, я бы вложил деньги в солидную программу упражнений с ежемесячными повторами, чтобы постепенно прогрессировать в упражнениях. Если после такого длительного периода субъективных улучшений не будет видно, только тогда я бы задумался о хирургическом вмешательстве.

Поговори со мной о ботанике

Сравнение участников, которые пошли на операцию, с теми, кто не пошел, показало, что у тех, кто пошел на операцию, были худшие показатели по отзывам пациентов как до, так и после обучающей программы.

При интерпретации полученных результатов следует учитывать небольшой размер выборки и тот факт, что исследование было направлено на изучение целесообразности программы силовых тренировок при бедренно-ацетабулярном импинджменте. Кажется, что программа силовых тренировок безопасна и выполнима. Приверженность была достаточной, что является положительным фактором, так как под наблюдением находилось только 7 занятий из 36 в общей сложности.

Ожидания пациентов также могут быть фактором, который нужно учитывать. Зная, что эти участники были набраны в специализированной ортопедической клинике и что хирург принял решение о дальнейшем планировании лечения через 3 месяца, ты можешь ожидать, что эти пациенты могут склоняться к операции с самого начала исследования. Например, предположим, они ожидают, что операция поможет справиться с симптомами, и обращаются к хирургу, но им советуют сначала попробовать консервативную терапию в течение 3 месяцев. В таком случае они могут рассчитывать на то, что эти три месяца позволят сократить период ожидания операции.

Компоненты программы силовых тренировок следует изучить подробнее, так как в испытание было включено всего 5 упражнений. Несмотря на то что они были прогрессивными, в основном они были ориентированы на хип. Было бы интересно узнать, смогут ли упражнения, направленные на работу с ядром, коленом, а также функциональные или спортивные движения в большей степени улучшить результаты, о которых рассказывают пациенты.

Несмотря на отсутствие изменений в показаниях пациентов, сила бедра была значительно увеличена, что превышает порог клинически значимого улучшения. Если будет проведено исследование большей продолжительности и с более чем 5 упражнениями для бедер, то можно будет рассмотреть актуальность укрепления при бедренно-ацетабулярном импинджменте. В статье Уолла и др. (2016) может стать для тебя отправной точкой.

Напутствия на дом

Это исследование изучило целесообразность программы укрепления при синдроме бедренно-ацетабулярного импинджмента и показало, что она безопасна и выполнима. Вторичные результаты показали, что сила значительно увеличилась до клинически значимого уровня. Боль не усилилась из-за укрепления и со временем уменьшилась. Соответствующее количество участников перешли к хирургическому вмешательству после завершения 12-недельного укрепления, но методологические решения, принятые авторами, могут частично объяснить это. Необходимо было бы продолжить изучение эффективности этой укрепляющей программы в качестве первичной меры исхода и включить в нее более 5 упражнений, ориентированных на тазобедренный сустав.

Ссылка

Kierkegaard-Brøchner et al., Safety and feasibility of the physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open (2024)