Введение

Остеоартрит коленного сустава (ОА) - одна из ведущих причин инвалидности. Инъекция глюкокортикоидов (ГКС) обычно используется в качестве первой линии лечения, однако существуют противоречивые отзывы. Руководства по клинической практике часто расходятся в своих рекомендациях относительно GCI.

Физиотерапевтические процедуры могут принести краткосрочное и долгосрочное облегчение общих симптомов и функциональных нарушений. Добавим к этому, что интересным побочным продуктом стало бы снижение количества обезболивающих препаратов. Интересно, что анализ большой базы данных показал, что вероятность GCI в четыре раза выше, чем получение физиотерапевтического лечения перед тотальным эндопротезированием коленного сустава.

В текущем исследовании сравнивалась эффективность GCI's с физиотерапией.

Методы

Пациенты, включенные в список, были бенефициарами военной системы здравоохранения и находились на действительной военной службе или в отставке, а также членами их семей. Критерии, которым нужно было соответствовать, - это критерии Американской коллегии ревматологов, а также рентгенографические признаки ОА, оцениваемые как 1-4 класс по Келлгрену-Лоуренсу. Пациенты, которые получали либо GCI, либо физиотерапевтическое лечение колена в течение предыдущих двенадцати месяцев, были исключены. Пациенты были распределены в соотношении 1:1 на физиотерапию или GCI. Перед рандомизацией пациенты прошли обучение, основанное на современных рекомендациях и касающееся взаимосвязи между ОА, физической активностью, питанием и ожирением.

GCI проводили квалифицированные врачи.

Через четыре и девять месяцев пациенты проходили повторное обследование, в том числе на предмет целесообразности дополнительных инъекций (не более трех). Физиотерапевтическое лечение включало упражнения, мобилизацию суставов, клинические рассуждения о приоритетах, дозировке и прогрессировании. Типичный сеанс включал в себя мануальные техники, предшествующие упражнениям. Испытуемые проходили до восьми сеансов лечения в течение первых четырех-шести недель и могли выбрать дополнительные от одного до трех сеансов через четыре и девять месяцев, если это было согласовано с физиотерапевтом.

Первичным показателем был индекс остеоартрита Университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC) через год. Вторичными показателями были: шкала глобальной оценки изменений (GRC), время вставания и ходьбы (TUG) и альтернативный степ-тест (AST). Показатель WOMAC MCID улучшился на 12-16% по сравнению с исходным уровнем.

Априорный анализ мощности показал, что для обнаружения эффектов взаимодействия времени и группы необходимо 138 испытуемых.

Результаты

В исследование было включено 156 пациентов; соотношение мужчин и женщин было практически равным, а средний ИМТ составлял 31,5. Пациенты в группе GCI получили в среднем 2,6 инъекции. Пациенты в группе физиотерапии получили в среднем 11,8 сеансов лечения. Девять процентов из группы физиотерапии также получили инъекцию. И наоборот, 18% из группы GCI также получали физиотерапевтическое лечение.

Средний балл WOMAC на исходном уровне составлял около 93/240 в обеих группах. Через год группа GCI снизилась до 55,8/240, а группа физиотерапии - до 37,0 - чем ниже, тем лучше.

Шкала GRC отметила "совсем немного лучше" (+5) в группе физиотерапии и "умеренно лучше" (+4) в группе GCI. Кроме того, пациенты, получавшие физиотерапию, показали лучшие результаты в тестах TUG и AST.

Вопросы и размышления

Огромная "победа" для физиотерапии, как кажется. Давай разберемся в деталях. Начнем с того, что не каждый пациент испытывал драматическое улучшение. Около 10 % не получили клинически значимого улучшения в группе физиотерапии, по сравнению с 25 % в группе инъекций.

Те, у кого улучшения были, довольно сильно улучшились в первые четыре недели по сравнению с последующим наблюдением. Это можно объяснить контактом с поставщиком по поводу их жалобы, образовательными сессиями, регрессом к среднему значению или комбинацией. Время контакта - одно из первых ограничений исследования. Пациенты из группы физиотерапии посещали заметно больше сеансов, что могло изменить результаты.

Кроме того, справедливо ли это сравнение в отношении временных рамок? Не ругая полностью инъекции глюкокортикоидов, скажу, что если их использовать, то мы знаем, что они не продержатся дольше нескольких недель. Не говоря уже о месяцах(ссылка).

Поговори со мной о ботанике

Стоит отметить большой доверительный интервал (ДИ), свидетельствующий о неопределенности, вокруг межгрупповой разницы (18,8, 95% ДИ 5,0 - 32,6).

Группа физиотерапии получала ряд различных модальностей, включая мануальную терапию, упражнения и обучение. Напротив, Американский колледж ревматологии/Фонд артрита рекомендует отказаться от мануальной терапии. Не говоря уже о том, что множественные вмешательства затрудняют оценку "рабочего ингредиента".
Исследования показывают, что польза от инъекций недолговечна. Кто-то может сказать, что двенадцатимесячное наблюдение - это неразумно; однако вторая и третья инъекции были возможны.

Последнее ограничение этого исследования заключается в том, что оно было организовано как многоцентровое. Не все пошло по плану, так как один из двух центров предоставил только четырех подходящих пациентов.

Вторичный анализ показал превосходный эффект от физиотерапии. Тем не менее, никаких окончательных утверждений сделать нельзя, поскольку это не было целью исследования, как правильно заметили авторы. Вторичные результаты следует воспринимать с долей соли, так как исследования не имеют достаточной мощности для этого.

Это высококачественное и очень нужное исследование. Мы должны увидеть больше таких публикаций, хотя воспроизвести их сложно, так как "мультимодальная физиотерапия, основанная на рекомендациях" может быть интерпретирована терапевтом.

Напутствия на дом

• Физиотерапевтическое лечение может превосходить терапию инъекциями глюкокортикоидов в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе
• Будущие исследования должны гарантировать большую определенность в отношении специфического, финансового и профилактического эффекта физиотерапии.
• Физиотерапия - достойное вмешательство первой линии при ОА коленного сустава

Ссылка

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Физиотерапия против инъекций глюкокортикоидов при остеоартрите колена. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.