Введение

Поскольку мы, физиотерапевты, часто сталкиваемся с пациентами с проблемами опорно-двигательного аппарата, требующими заживления и адаптации тканей, мы должны знать о процессах заживления, происходящих внутри организма, и о том, как различные факторы влияют на эти процессы. Курение является фактором, снижающим перфузию крови в тканях и синтез коллагена, что может значительно изменить и ухудшить заживление тканей. Большинство людей хорошо знают о пагубном воздействии курения на организм. Люди знают, что курение может привести к развитию рака, отчасти благодаря расширению знаний и кампаний в области здравоохранения. Однако многие пациенты не знают о негативном воздействии курения на заживление тканей и его влиянии на результаты лечения боли. Это исследование дает представление о курении и восстановлении сухожилия супраспинатуса.

Методы

Ретроспективное когортное исследование было проведено с целью определения влияния курения на результаты восстановления сухожилия супраспинатуса. В исследовании использовался проспективный сбор данных в ортопедическом отделении в Гонконге. Пациенты, которым планировалась первичная артроскопическая операция на ротаторной манжете после (репарируемого) разрыва сухожилия супраспинатуса, включались в исследование, если МРТ выявляла неповрежденное восстановление.

Ретроспективный анализ их исходных данных, но проспективный сбор информации. За две недели до операции были проведены исходные оценки:

• Демографические данные
• Медицинский анамнез, включая статус курения, наличие или отсутствие сахарного диабета, гиперлипидемии и ожирения
• Интенсивность боли измеряется с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) 0-10
• Функциональная оценка по шкале Американских хирургов плечевого и локтевого суставов (ASES)
• Физикальное обследование плеча

Курение определялось как любой вид вдыхания паров горящего табака и регистрировалось независимо от количества потребленного табака.

Операция состояла из стандартного артроскопического восстановления сухожилия супраспинатуса и необходимых сопутствующих процедур, таких как восстановление сухожилия бицепса или акромиопластика.

После операции пациенты следовали стандартному протоколу физиотерапевтической реабилитации. Им было предписано носить абдукционную скобу для иммобилизации плеча в течение 6 недель. На седьмой неделе после операции была начата активная мобилизация с помощью вспомогательных средств. На 13-й неделе после операции начались свободные активные движения. Пассивная растяжка и укрепление мышц проводились и продолжались до 9-12 месяцев после хирургического вмешательства.

Первичными показателями были оценка боли после операции по шкале VAS, функциональное состояние плеча по шкале ASES и активное сгибание плеча вперед. Эти результаты оценивались через 2 года после операции. Минимальное клинически значимое различие (MCID) ASES составляет 15,2 балла по якорному методу и 26,3 балла по минимально выявляемому изменению (MDC).

Результаты

Всего было проанализировано 100 пациентов с минимальным наблюдением в течение 2 лет. В это время им также проводилась повторная МРТ-сканирование в среднем через 18,5 месяцев (+/- 11 месяцев) после операции. Было выявлено 22 курильщика и 78 некурящих.

При анализе всей когорты оказалось, что у тринадцати пациентов был обнаружен полнослойный разрыв восстановленного сухожилия супраспинатуса. Из 22 курящих 5 человек имели повторный разрыв (23%), в то время как 8 некурящих из 78 человек имели повторный разрыв (10%). Значительное улучшение болевого синдрома и функционального статуса наблюдалось через 2 года после операции у всей когорты.

Улучшения по шкале ASES показали значения, превышающие MCID в обеих группах. Однако если рассматривать MDC на основе исследования Malavolta et al. 2022, только группа некурящих превысила минимальную клинически значимую разницу в 26,3 балла. Диапазон активного сгибания вперед не улучшился у тех, кто имел полноточечный разрыв, в течение 2 лет наблюдения.

В результате унивариативного анализа было выявлено несколько потенциальных ассоциаций между ковариатами и 2-летними исходами. При проведении линейного регрессионного анализа были выявлены только следующие ассоциации между ковариатами и 2-летними исходами:

• Регрессионный анализ потенциальных ассоциаций между 2-летними клиническими результатами и ковариатами показал, что курение было единственным значимым предиктором более низких показателей боли в течение 2 лет. 
• То же самое было обнаружено и в отношении функциональных результатов: курение было единственным фактором, достоверно предсказывающим худшие функциональные результаты ASES через 2 года . 
• Что касается диапазона движения при сгибании вперед, наличие повторного разрыва сухожилия супраспинатуса было единственным значимым предиктором худшего 2-летнего диапазона движения при сгибании вперед.

Неповрежденное сухожилие супраспинатуса после восстановления

При рассмотрении пациентов с интактным сухожилием супраспинатуса после восстановления наблюдалось значительное улучшение показателей VAS и ASES, независимо от статуса курения.

• Однако группа некурящих достигла значительной разницы в активном сгибании вперед от 115° до 161°, в то время как у курильщиков не наблюдалось значительной разницы в активном сгибании вперед от исходного уровня до 2-летнего наблюдения.
• 99% некурящих пациентов достигли минимальной клинически значимой разницы в оценке по шкале VAS, в то время как среди курящих этот показатель составил всего 82%. Это означает, что вероятность того, что некурящие пациенты достигнут MCID для оценки боли по шкале VAS через 2 года, была в 14,6 раза выше, чем у курильщиков.
• 98% некурящих пациентов достигли MCID по 2-летним показателям ASES по сравнению с 71% курящих. Это означает, что у некурящих людей вероятность достижения MCID через 2 года была в 24 раза выше.
• 90 % некурящих достигли минимальной активной амплитуды движения плеча вперед 150°, в то время как среди курильщиков этот показатель составил 71 %. У некурящих пациентов в 3,8 раза больше шансов иметь по крайней мере 150° амплитуды движения плеча вперед при сгибании через 2 года.

Сопоставление курящих и некурящих людей с неповрежденным ремонтом:

Удалось подобрать 17 пар, в которых не было различий по размеру разрыва, ретракции разрыва и статусу компенсации работника. Однако они различались по полу и индексу массы тела. Анализ подгрупп показал, что показатели боли за 2 года и функциональной оценки по шкале ASES были значительно лучше у некурящих. Девяносто четыре процента некурящих людей достигли MCID в течение 2 лет для VAS по сравнению с 82% курящих. Такой же процент некурящих (94%) достиг MCID для ASES через 2 года по сравнению с 71% курящих.

Манжета возвращается на место:

У тринадцати пациентов произошел полнослойный разрыв супраспинатуса. Из 22 курящих 5 человек имели повторный разрыв (23%), в то время как 8 некурящих из 78 человек имели повторный разрыв (10%). На исходном уровне у них были сопоставимые показатели боли, оценки по шкале ASES и диапазон активного сгибания плеча вперед. Через два года после операции оценка боли у курильщиков составила 3 балла по сравнению с 1,9 у некурящих. Двухлетний показатель ASES у курильщиков составил 63,3 балла по сравнению с 70,6 баллами у некурящих. Двухлетний активный размах движений при сгибании плеча у курящих составил 110°, а у некурящих - 129°, соответственно. У 13 процентов некурящих пациентов наблюдался 2-летний стойкий псевдопаралич (по определению) по сравнению с 40 процентами курильщиков. 38% некурящих пациентов достигли MCID для активной амплитуды движения сгибания вперед в течение 2 лет, по сравнению с 20% курящих.

Вопросы и мысли

В данной работе проанализировано, как связаны курение и восстановление сухожилия супраспинатуса. Частота рецидивов у людей, перенесших операцию по восстановлению разорванного супраспинатуса, составила 13% для всей когорты, но оказалось, что больше рецидивов (23%) произошло у курильщиков по сравнению с некурящими участниками (10%).

Анализ всей когорты выявил значительное улучшение показателей боли и функциональных показателей через 2 года. Улучшение диапазона движения при сгибании вперед наблюдалось только у участников без повторного разрыва. Регрессионный анализ показал, что курение было связано с ухудшением боли и функции в течение 2 лет, а наличие повторного разрыва было связано с ухудшением диапазона движения при сгибании вперед в течение 2 лет.

При восстановлении через 2 года оказалось, что у некурящих пациентов значительно улучшилась амплитуда движения при сгибании вперед - со 115° до 161°, в то время как у курящих не наблюдалось никакой разницы. По сравнению с курильщиками, большее число некурящих пациентов достигли MCID по показателям боли, функции и диапазона движения вперед со сгибанием. Это означает, что даже если ремонт был проведен без повреждений, курильщики имели больше шансов на худший исход по сравнению с некурящими.

Участники с повторным разрывом супраспинатуса через 2 года сообщали о более сильной боли, худшей функции и диапазоне движения при сгибании вперед, если они были курильщиками, по сравнению с некурящими участниками. Хотя этот анализ был проведен лишь в меньшинстве случаев (13 повторных вмешательств), и на его основе нельзя сделать строгих выводов, он показывает потенциальную связь между курением и восстановлением сухожилия надколенника.

Этой информацией может быть полезно поделиться для полного информирования людей, недавно перенесших или перенесших подобную операцию, которые приходят на физиотерапию. Влияние курения на риск повторного разрыва сухожилия супраспинатуса важно учитывать при составлении прогноза, но также может быть полезно при оказании помощи в отказе от курения.

Разумеется, мы не можем принимать решения о прекращении курения от имени пациента. Но я думаю, что предоставление этой информации, когда пациент готов задуматься о влиянии курения, может стать важной частью нашего руководства. Особенно если учесть, сколько времени мы тратим на консультацию. Pignataro et al. 2012 опубликована статья о роли физиотерапевтов в отказе от курения. Они указывают: "Многочисленные последствия курения для сердечно-легочной, сосудистой, костно-мышечной, нервно-мышечной и кожно-мышечной систем явно указывают на то, что физиотерапевты и ассистенты физиотерапевтов должны играть более значительную роль в отказе от табака, чтобы улучшить результаты лечения и способствовать профилактике".

Особенно если знать, что до 60 % курильщиков хотели бы бросить курить, но их сдерживает пагубная привычка, и дать им правильный совет может стать небольшим толчком к тому, чтобы начать бросать кости. Возможно, мы не обучены методике отказа от курения, но мы можем, по крайней мере, информировать и направлять пациентов, если они готовы к изменению поведения.

Поговори со мной о ботанике

Данное исследование проливает свет на связь между курением и восстановлением сухожилия супраспинатуса и риском повторного разрыва, а также на риск потенциально худших исходов у курильщиков даже при неповрежденном восстановлении. Следует добавить, что некоторые из подгрупповых анализов проводились на относительно небольших группах пациентов. Это могло привести к снижению мощности и повлиять на выводы. Тем не менее, это исследование дает нам важные сведения о взаимосвязи между курением и результатами восстановления сухожилия супраспинатуса.

Ограничение заключается в наблюдаемых различиях между курящими и некурящими людьми по возрасту, полу, индексу массы тела и вовлеченности в проблемы компенсации работникам на исходном уровне. Это может поставить под угрозу выводы, поэтому следует провести анализ на более сбалансированных популяциях. Авторы, к сожалению, не провели дополнительных анализов по подгруппам, чтобы увидеть влияние этого неравенства на исходный уровень.

К счастью, в исследование были включены только 22 курильщика, но это также может быть потенциальным ограничением. Поскольку анализ курения и его последствий мог быть проведен только в 1 из 5 случаев в этой выборке, это могло привести к недостаточному усилению выборки с методологической точки зрения. Но, конечно, с точки зрения здравоохранения, мы можем только радоваться тому, что у нас "всего" 20% курящих участников, ведь меньше - всегда лучше!

Однако, проведя подгрупповой анализ совпадающих пар, авторы попытались преодолеть эту проблему несбалансированных групп. Тем не менее, это дает нам интересную информацию, но мы должны помнить о снижении мощности, которую это создает при анализе.

Напутствия на дом

Это исследование выявило отрицательную связь между курением и результатами восстановления сухожилия супраспинатуса. Подчеркивание негативного влияния курения на частоту повторных разрывов, а также ухудшение функции, боли и диапазона движения через 2 года должно повысить осведомленность о пагубном влиянии курения на заживление тканей, даже после хирургического вмешательства. Курильщики с неповрежденными повреждениями имели худшие болевые и функциональные показатели по сравнению с некурящими, что подчеркивает, что даже при успешном хирургическом вмешательстве наблюдались более негативные последствия.

Ссылка

Yau WP. Курильщики достигали минимального клинически значимого различия по визуальной аналоговой шкале и баллам Американской ассоциации хирургов плечевого и локтевого суставов в меньшей степени, чем некурящие, даже если восстановленные сухожилия супраспинатуса были целы на послеоперационной магнитно-резонансной томографии. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. ПМИД: 38379600; PMCID: PMC10877171.