Введение

Юные спортсмены, занимающиеся верхними видами спорта, рискуют получить нестабильность плечевого сустава из-за повторяющихся микротравм и экстремальных движений. Здесь открытая операция Латарже доказала свою перспективность в лечении молодых спортсменов с рецидивирующей нестабильностью. Однако протоколы реабилитации до сих пор не установлены, и это приводит к тому, что существуют разные способы определения успешных результатов, а следовательно, и того, когда наступает время возвращаться в спорт (RTS). Чаще всего решение о допуске спортсмена к RTS принимается при соблюдении определенных временных рамок. Но Роговски и др. в 2023 году продемонстрировали, что при среднем сроке РТС, который в основном устанавливается на 4-5 месяце после операции, у большинства пациентов с латаржетом сохраняются остаточные силы или функциональный дефицит. Поэтому необходимо продолжить изучение вопроса о подходящем времени для возобновления занятий спортом. В текущем исследовании рассматривается тестирование на основе критериев и оцениваются его клинические результаты у подгруппы спортсменов. Таким образом, основной целью данного исследования было изучить критериальное тестирование RTS нестабильности плеча после открытой операции Латарже и оценить способность спортсменов вернуться к игре.

Методы

Это было ретроспективное исследование серии случаев, в которое вошли 10 молодых спортсменов, участвующих в соревнованиях, после того как им была проведена первичная открытая операция Латарже по поводу рецидивирующей передней нестабильности. Должен был присутствовать хотя бы один из следующих признаков:

1. Они либо не справились с артроскопическим восстановлением Банкарта с ремплиссажем или без него, либо
2. Критическая потеря гленоидной кости превышала 20 %.

Критерием исключения были разнонаправленная нестабильность, сопутствующая патология ротаторной манжеты, заболевания соединительной ткани и плохо контролируемая эпилепсия.

После операции спортсмены участвовали в стандартизированном протоколе послеоперационной реабилитации, состоящем из трех основных этапов

1. Фаза 1 на протяжении недель 0-8 включала в себя слинг-иммобилизацию на 4 недели с началом использования маятников и формальную физиотерапию с пассивным диапазоном движения (PROM) на 2 неделе после операции. В течение первых 6 недель внешняя ротация была ограничена 30◦ в бок.
2. Фаза 2 с 8-й по 12-ю неделю состояла из начала активной амплитуды движения (AROM) с упором на динамическую стабилизацию и нейромышечный контроль.
3. Фаза 3 длилась с 12-й по 24-ю неделю) и была направлена на нормализацию силы и нервно-мышечного контроля за счет прогрессивного укрепления посредством субмаксимальной нагрузки на ткани.

Когда они завершали эти этапы реабилитации, хирург решал, когда они смогут принять участие в тестировании RTS на нестабильность плеча.

Тестирование RTS после открытой операции Латарже включало в себя изометрическое силовое тестирование, изокинетическое силовое тестирование, тестирование на выносливость и функциональное тестирование.

Тестирование изометрической силы проводилось для внешней и внутренней ротации с помощью ручного динамометра при 0° и 90° абдукции плеча. Изокинетическое силовое тестирование ER и IR оценивалось с помощью изокинетического динамометра Biodex.

Выносливость задней ротаторной манжеты оценивалась по методике "повторение до отказа" с 5% весом тела при 0◦ и 90◦ абдукции с целью достижения 90% неоперативной конечности (измерялось в повторениях).

Функциональное тестирование состояло из теста на стабильность закрытой кинетической цепи верхней конечности (CKCUEST) и теста на одностороннее сидячее толкание ядра (USS). В первом тесте пациент должен коснуться контралатеральной руки из положения планки, выполнив 3 раунда по 15 активных секунд с перерывами в 45 секунд. Этот тест измеряет количество повторений. Количество прикосновений за 15 секунд усреднялось по трем испытаниям. Пациент проходит CKCUEST, выполнив в среднем ≥22 повторения за 3 попытки теста.

В тесте USS пациент сидел, прислонившись спиной к стене или коробке. Из этого положения в данном тесте требовалось забросить медицинский мяч весом 2,72 кг как можно дальше. Целью было достичь 90 % (если травма была на доминирующей стороне) или 80 % (если травма была на недоминирующей стороне) подбрасывания контралатеральной стороны (измеряется в см). Расстояние усреднялось за три испытания с 30-секундным периодом отдыха между испытаниями.

После этого решение о допуске спортсмена к РТС принимал хирург:

• Пациенты, прошедшие все разделы теста, получили полное разрешение вернуться к полноценному участию в соревнованиях вместе с тренерским штабом и атлетическими тренерами.
• Пациенты, которые не справились только с одной секцией, получали разрешение на возвращение в спорт с отсрочкой в 4-6 недель после реабилитации под руководством физиотерапевта.
• Пациенты, которые не справились с несколькими разделами теста, проходили формальную реабилитацию под руководством дефицита в течение 4-6 недель и повторяли тест перед окончательным допуском.

Результаты

10 пациентов соответствовали всем критериям включения и прошли RTS-тестирование нестабильности плечевого сустава после открытой операции Латарже с последующим наблюдением не менее 2 лет. Семеро из набранных участников были прооперированы из-за потери гленоидной кости на ≥20%, а остальные потерпели неудачу при предыдущей артроскопической стабилизации.

В среднем через 5,3 ± 0,33 месяца после операции они прошли тестирование RTS. Трое из десяти участников прошли тест, не завалив ни одного раздела, а один участник прошел тестирование, но завалил один раздел. Остальные 6 участников не справились с двумя или более разделами тестирования RTS после открытой операции Латарже и, как следствие, были повторно приглашены на физиотерапевтическую реабилитацию на основе дефицита в течение как минимум 4-6 недель. Эти 6 участников также должны были пройти повторное тестирование RTS перед полным допуском. Спустя в среднем 2,5 ± 1,9 месяца после первичного тестирования четверо из этих шести участников прошли повторное тестирование и успешно сдали тест RTS после открытой операции Латарже, а двое пациентов не вернулись на повторное тестирование.

При окончательном наблюдении в среднем через 3,6 года девять из десяти участников вернулись к игре, а у одного наблюдались рецидивы подвывихов. Авторы указали, что пациент с рецидивирующей нестабильностью был неметающим игроком в американский футбол, который провалил три раздела первичного теста RTS (изометрическая сила, изокинетическая сила, выносливость), но не вернулся для повторного тестирования. Пациентом, который не вернулся к игре, был квотербек американского футбола, который также провалил несколько разделов (изокинетическая сила, изометрическая сила) первоначального теста RTS, но в итоге прошел повторное тестирование.

Вопросы и мысли

Основываясь на результатах текущего исследования, можно сделать вывод, что решение о допуске спортсмена к RTS, основанное на времени, устарело. Если бы авторы придерживались критериев, основанных на времени, то спортсмены вернулись бы в 4-5 месяцев, несмотря на то, что только 4 прошли все критерии тестирования в 5,3 месяца.

В таблице ниже показано, что для большинства людей наиболее сложным оказалось изокинетическое силовое тестирование со скоростью 60° и 180° в секунду: только 40 % выполнили задания на внешнее вращение и внутреннее вращение при обеих угловых скоростях.

Далее, тестирование изометрической силы показало, что 70% достигли требуемой силы внутреннего вращения, но только 50% достигли цели по силе внешнего вращения. Функциональное тестирование показало, что 9 из 10 участников прошли оба теста. Среди 8 пациентов, которые в итоге прошли первичный или повторный тест RTS (так как двое не вернулись на повторное тестирование), среднее время до полного разрешения вернуться в спорт составило 6,4 ± 1,8 месяца.

Эти результаты показывают, что мы не можем полагаться исключительно на функциональное тестирование для принятия решения о допуске к РТС, так как почти все участники прошли этот раздел, несмотря на наличие важных остаточных дефицитов. Это говорит о том, что спортсмен может казаться готовым, но, вероятно, может компенсировать свои недостатки. Текущее исследование дало понять, что тестирование РТС нестабильности плеча должно включать в себя гораздо больше, чем просто измерение функции спортсмена.

Поговори со мной о ботанике

Hurley et al. в 2019 году обнаружили широкий спектр критериев возвращения в игру. Для определения готовности к РТС в двух третях исследований чаще всего использовался временной клиренс, затем следовали компьютерная томография (25% исследований) и физический осмотр (11,1%).

• Среди исследований по возвращению к игре, основанных на сроках, наиболее часто выбиралась временная точка (35,4% исследований) - три месяца, в то время как в среднем возвращение к игре происходило через 5,8 месяца после операции.
• Однако результаты нынешнего исследования показывают, что временной интервал между 3 и 6 месяцами после операции может быть неоптимальным, так как большинство пациентов продолжают демонстрировать определенный уровень силы, выносливости или функциональной недостаточности в течение этого периода.

Учитывая это, данное исследование дает интересный взгляд на требования к возвращению спортсменов в спорт, однако основной целью исследования не было определение правильного времени для RTS. Скорее, он ретроспективно рассматривал влияние прохождения критериев RTS.

Они обнаружили, что те, кто прошел тестирование RTS после открытой операции Латарже, успешно возвращались в спорт. Они не сообщали о повторных эпизодах нестабильности плечевого сустава при наблюдении в течение 3,6 года. Таким образом, мы можем использовать этот протокол тестирования для обследования спортсменов, перенесших подобную операцию на плече, и, опираясь на объективные результаты, определить, когда его можно допускать к РТС. Однако следует помнить, что в задачи этого исследования не входило проспективное определение того, кто готов к занятиям спортом, а небольшое количество участников не позволяет нам делать однозначные выводы. Тем не менее результаты этого исследования могут помочь тебе составить индивидуальные рекомендации по РТС и воздержаться от принятия решений, ориентированных на время. Тем более что из-за недостатка литературы, направляющей эту тему, данное исследование формирует отправную точку для этой подгруппы пациентов.

Два спортсмена не вернулись ко второму тестированию RTS после того, как провалили первое тестирование. Мы не знаем причин, по которым спортсмены не вернулись на второе тестирование RTS. Было ли это из-за их плеча или оно тут ни при чем? Этого авторы не уточнили.

В идеале результаты этого исследования нужно сравнить с исходами РТС после временной очистки от РТС. Brzoska et al. в 2023 году отметили, что когда готовность к РТС определялась на основании рентгенографического соединения по процедуре Latarjet, у 8,7 % участников наблюдалась рецидивирующая нестабильность. В этом исследовании рецидивы нестабильности отмечались только в 1% случаев, поэтому основанный на критериях допуск атлета к РТС кажется благоприятным.

Напутствия на дом

Использование такого протокола тестирования, как в этом исследовании, приводит к отличным результатам относительно безопасного RTS после открытой операции Латарже. Он показал, что среди тех, кто прошел первичное тестирование, РТС был возможен и безопасен, так как эти спортсмены не сообщали о повторной нестабильности плеча при среднем наблюдении в течение 3,6 года. Те, кто не справился с первичным тестированием, проходили физиотерапию, направленную на устранение дефицита, в течение дополнительных 4-6 недель. После повторного тестирования они были допущены к RTS. Только у одного участника наблюдалась рецидивирующая нестабильность плечевого сустава, но этот спортсмен так и не вернулся на повторное тестирование после того, как провалил свой первый тест. Те знания, которые дает нам это исследование, могут помочь тебе назначить физиотерапию и подобрать индивидуальный подход к лечению РТС на основе результатов обследования.

Ссылка

Редди РП, Комо М, Чарльз С, Герман ЗДж, Наззал ЕМ, Комо КДж, Сингх-Варма А, Фейлс А, Попчак А, Лин А. Тестирование на основе критериев возвращения в спорт после открытого Латарже выявляет остаточный дефицит и может быть использовано для спортивного допуска с отличными результатами в среднем через 3,6 года наблюдения: Небольшая серия случаев среди соревнующихся спортсменов. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. ПМИД: 37995416.