Введение

Проблемы и патологии плечевого сустава часто трудно диагностировать и лечить из-за ненадежных клинических обследований, неясного прогноза и отсутствия четких рекомендаций по лечению. Хотя некоторые методы лечения, такие как лечебная физкультура, демонстрируют лучшие результаты по сравнению с пассивными подходами при симптомах плеча, связанных с RC (для обзора боли, связанной с RC, щелкните здесь), не было окончательно установлено, что конкретные упражнения лучше, а реакция пациентов может значительно варьироваться. Эта неопределенность затрудняет принятие клинических решений, оставляя физиотерапевтов без четкого пути при лечении заболеваний плечевого сустава.

Совместное принятие решений в физиотерапии - это подход, ориентированный на пациента, который включает предпочтения, ценности и ожидания пациентов в их план лечения. Учитывая неоднозначность рекомендаций по лечению плечевого сустава, этот совместный метод может сыграть решающую роль в оптимизации результатов. Несмотря на потенциальные преимущества и потребность пациентов в более активном участии в принятии решений, совместное принятие решений еще не получило широкого распространения в физиотерапевтической практике.

В данном исследовании изучается, как физиотерапевты интегрируют совместное принятие решений в физиотерапию при лечении заболеваний плечевого сустава. Проведя обзор существующей практики и доказательств, мы стремимся подчеркнуть важность этого подхода для повышения качества обслуживания, ориентированного на пациента.

Методы

В этом перекрестном обсервационном исследовании оценивалось клиническое взаимодействие в одной временной точке. Первичные консультации физиотерапевтов в первичном звене были записаны и проанализированы для оценки интеграции совместного принятия решений в физиотерапию.

Участники

• Физиотерапевты: Лицензированные практикующие врачи, работающие в голландском первичном звене здравоохранения, были набраны методом удобной выборки, в основном через университетские филиалы и профессиональные сети авторов. Удобная выборка из академических/профессиональных сетей может исказить результаты за счет перепредставленности физиотерапевтов, склонных к совместному принятию решений.
• Пациенты: Взрослые (>18 лет) с симптомами, связанными с плечом, включая боль или дисфункцию, локализованную в области шеи, лопаток, грудины или проксимального отдела руки (дистальная граница: локоть). Участники должны были общаться самостоятельно, чтобы обеспечить значимое участие в совместном принятии решений в физиотерапии.

Чтобы свести к минимуму предвзятость, ни физиотерапевты, ни пациенты не были проинформированы о конкретных компонентах, изучаемых во время консультаций.

Сбор данных

Каждого участвующего в исследовании физиотерапевта попросили записать до шести первичных консультаций. Размер выборки был определен на основе опросника Observer Инструмент OPTION-5 (валидизированная мера для оценки совместного принятия решений в клинических встречах), чтобы обеспечить достаточную статистическую мощность для регрессионного анализа. Такой подход позволил исследователям выявить потенциальные корреляции между совместным принятием решений в физиотерапии и другими переменными.

Консультации записывались на цифровой диктофон. Физиотерапевты также документировали демографические данные пациентов (например, возраст, пол), клинические характеристики (продолжительность симптомов плечевого сустава) и схемы направления (прямой доступ или по направлению врача). Кроме того, для анализа были собраны данные на уровне терапевта, включая годы опыта, уровень образования, возраст и пол.

Обоснование переменных

Выбор этих переменных был основан на эмпирических данных, подчеркивающих, что совместное принятие решений в физиотерапии формируется под влиянием множества факторов. Известно, что переменные, связанные с клиницистом (такие как опыт и подготовка), и факторы, связанные с пациентом (включая уровень образования и хроничность симптомов), влияют на совместное принятие решений. Также рассматривались пути направления (например, самостоятельное обращение к врачу и обращение к врачу), поскольку, согласно предыдущим исследованиям, они могут влиять на динамику общения во время консультаций.

Переменные результата

Первичным результатом был уровень совместного принятия решений в физиотерапии, оцененный с помощью шкалы OPTION-5. Этот проверенный и надежный инструмент оценивает работу клиницистов в пяти ключевых областях совместного принятия решений: (1) обоснование совещательной работы, (2) обоснование совещательной работы в команде, (3) информирование пациентов, описание вариантов и обмен мнениями, (4) выяснение предпочтений и (5) интеграция предпочтений в план ухода. Каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале Лайкерта (0 = нет усилий, 4 = образцовые усилия), а общие баллы суммируются до максимального значения 20. Для удобства интерпретации необработанные баллы были пересчитаны в диапазон 0-100.

Обучение и надежность рейтеров

Три исследователя прошли стандартизированное обучение по оценке OPTION-5 для обеспечения внутрирейтинговой надежности. Обучение включало итеративное оценивание практических консультаций с использованием иллюстративных цитат до достижения коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC) >0,6.

Процесс калибровки

Для дальнейшего уточнения согласованности исследователи независимо оценили 12 консультаций физиотерапевтов в трех раундах:

• Раунд 1: 3 консультации (ICC = 0,25)
• Раунд 2: 4 консультации (ICC = 0,50)
• Раунд 3: 5 консультаций (ICC = 0,92)

После того как группа превысила предварительно установленный порог ICC 0,6 в третьем раунде, оставшиеся аудиозаписи оценивались одним экспертом для поддержания эффективности без снижения надежности.

Анализ данных будет обсуждаться в разделе Talk nerdy to me.

Результаты

Для анализа было отобрано 100 первичных консультаций физиотерапевтов. В этих консультациях участвовал 41 физиотерапевт, индивидуальный вклад каждого врача составлял от 1 до 6 записанных сеансов. Характеристики пациентов и физиотерапевтов представлены в следующей таблице 1.

Средний балл OPTION-5 по всем консультациям составил 27/100 в диапазоне от 5 до 70 (см. рис. 1), что свидетельствует об ограниченном внедрении принципов совместного принятия решений в повседневную практику. Как показано на рисунке 2, распределение баллов показало, что:

• Оценка 1 (минимальные усилия) чаще всего ставилась по всем пяти пунктам
• Ни одна консультация не получила образцовой оценки (4) ни по одному пункту, что свидетельствует об отсутствии демонстрации передового опыта

Характеристики, связанные с уровнем SDM.

Многоуровневый регрессионный анализ выявил три значимых предиктора более высоких оценок OPTION-5 (*p* < .05):

1. Клиницист Образование Физиотерапевты с образованием уровня магистра продемонстрировали значительно большее внедрение совместного принятия решений(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Продолжительность консультаций Более длительные сеансы были связаны с улучшением эффективности совместного принятия решений (*b* = 5,5, 95% ДИ [2,7, 8,3])
3. Пациент Возраст Пожилые пациенты получали больше совместного участия в принятии решений(*b* = -1,8, 95% ДИ [-3,1, -0,4])

Вопросы и мысли

Исследование выявило неоптимальное внедрение совместного принятия решений в практику физиотерапии, о чем свидетельствует средний балл OPTION-5 (27/100), указывающий на ограниченное соблюдение принципов совместного принятия решений.

Более детальное изучение конкретных элементов совместного принятия решений с помощью Таблицы 2 позволяет выявить нюансы. Обсуждение вариантов лечения (пункт 1) оказалось относительно наиболее сильной областью, хотя все еще неоптимальной: 74% терапевтов продемонстрировали минимальные усилия и 22% - умеренные усилия в представлении альтернатив. Еще большее беспокойство вызвал тот факт, что 65% терапевтов предприняли лишь минимальные попытки установить истинное партнерство (пункт 2) - фундаментальное требование совместного принятия решений, которое требует признания пациентов в качестве экспертов в их жизненном опыте своего состояния посредством эгалитарного участия.

Особую тревогу вызывают результаты по основным компонентам совместного принятия решений: треть терапевтов (33 %) не приложили никаких усилий для объяснения плюсов и минусов лечения или проверки понимания пациента (пункт 3), и точно так же 33 % не приложили никаких усилий, а 43 % приложили лишь минимальные усилия для изучения предпочтений, ожиданий или опасений пациента относительно обсуждаемых методов лечения (пункт 4). Эти результаты согласуются с результатами нашего предыдущего систематического обзора, посвященного методам заверения пациентов с болью в пояснице, в котором аналогичным образом было выявлено, что врачи не уделяют должного внимания проблемам пациентов. Всесторонний анализ см. в нашей предыдущей публикации.

Эти результаты свидетельствуют о значительном несоответствии между теорией совместного принятия решений и текущей практикой, что особенно интересно в контексте лечения боли в плече, где, по мнению авторов, совместное принятие решений может оказаться особенно ценным, учитывая диагностические и терапевтические сложности этого заболевания. Однако эта точка зрения требует тщательного рассмотрения на фоне имеющихся данных, свидетельствующих о превосходстве активных над пассивными методами лечения боли в плечевом суставе, а также о повышении точности диагностики с помощью стандартизированных протоколов оценки.

Это напряжение поднимает важнейшие вопросы об истинной природе совместного принятия решений и его реализации. Важно отметить, что совместное принятие решений не должно быть неправильно истолковано как простое перекладывание решений на плечи пациентов или отказ от клинического опыта. Как поясняет инструмент OPTION-5, эффективное совместное принятие решений представляет собой сложный клинический навык, который: целенаправленно объединяет знания пациента о его симптомах с профессиональными знаниями; использует конкретные методы коммуникации, такие как обучение с возвратом и активное слушание; и культивирует подлинные отношения сотрудничества с помощью вербального и невербального взаимодействия. Для получения дополнительных рекомендаций по улучшению клинического общения мы рекомендуем ознакомиться с ресурсом Physiotutors, посвященным уходу, ориентированному на пациента.

Хотя в данном исследовании не изучалась связь между совместным принятием решений и клиническими результатами, резкий разрыв между предпочтениями пациентов в отношении совместного лечения и существующими практическими реалиями подчеркивает две важнейшие потребности в дальнейшем развитии. Во-первых, необходимо провести тщательное исследование результатов, чтобы выяснить, влияет ли совместное принятие решений на результаты лечения опорно-двигательного аппарата и каким образом. Во-вторых, в этой области необходимы целенаправленные обучающие мероприятия, которые помогут врачам развить компетенции, позволяющие выйти за рамки поверхностного обмена информацией и перейти к подлинному совместному принятию решений.

Поговори со мной о ботанике

В исследовании использовались описательные и инференциальные статистические методы для систематической оценки практики совместного принятия решений на физиотерапевтических консультациях. Исследователи впервые охарактеризовали исследуемую популяцию, обобщив основные демографические и клинические переменные: категориальные данные в виде частот с процентами, а непрерывные показатели в виде среднего ± стандартного отклонения (для нормально распределенных переменных) или медианы и диапазона (для ненормальных распределений).

Количественная оценка реализации совместного принятия решений проводилась с помощью валидированного инструмента OPTION-5. Исследователи представили данные как по комплексным показателям (среднее значение и диапазон по всем консультациям), так и по показателям на уровне пунктов (частотные распределения по каждому из пяти пунктов OPTION-5). Этот двойной подход позволил всесторонне оценить, где процессы совместного принятия решений были наиболее и наименее эффективны во время клинических встреч.

Учитывая иерархическую природу данных - с множеством консультаций пациентов, вложенных в отдельных терапевтов, - анализ потребовал применения специализированных методов многоуровневой линейной регрессии. Эта передовая методология устраняет три фундаментальных ограничения обычной регрессии при применении к кластеризованным данным:

1. Правильно учитывает независимость консультаций, проводимых одним и тем же врачом
2. Различает эффекты на уровне терапевта (например, профессиональное образование) и факторы на уровне пациента (например, возраст или продолжительность симптомов)
3. Более точные оценки предикторных эффектов получаются при явном моделировании вложенной структуры данных

Окончательная регрессионная модель включала в себя все соответствующие характеристики пациента и терапевта одновременно, а результаты были представлены в виде:

• Коэффициенты регрессии (b), отражающие величину влияния на баллы OPTION-5
• 95% доверительные интервалы, указывающие на точность оценки
• p-значения, оценивающие статистическую значимость при α-пороге 0,05

Эта аналитическая схема дает явные преимущества для понимания совместного принятия решений в клинической практике. В отличие от стандартной регрессии, предполагающей независимость всех наблюдений, многоуровневое моделирование признает реальность того, что терапевты разрабатывают последовательные модели практики, затрагивающие множество пациентов. Таким образом, этот подход позволяет получить результаты, которые более достоверно отражают сложности реальных терапевтических отношений и процессов принятия решений.

Напутствия на будущее

Совместное принятие решений имеет значение, но используется недостаточно

• Ваши коллеги в среднем оценили только 27/100 по реализации совместного принятия решений (ВАРИАНТ-5). Приоритет отдается обсуждению вариантов лечения, выяснению предпочтений и налаживанию партнерских отношений.

Сосредоточьтесь на этих критических пробелах

• 33 % терапевтов пропустили объяснение плюсов/минусов лечения.
• 65% приложили минимальные усилия для установления равноправных партнерских отношений с пациентами.

Начните с простых шагов: Спросите ("Что для вас важнее всего?"), поделитесь ("Вот что мы могли бы сделать..."), решите вместе.

Помощь в подготовке магистров

• Терапевты с высшим образованием (степень магистра) набрали на 9 баллов больше баллов по шкале ВАРИАНТ-5. Рассмотреть возможность проведения целевого обучения совместному принятию решений (например, мотивационное интервьюирование, выяснение предпочтений).
• Вы можете ознакомиться с этой статьей блога, в которой рассказывается о совместном принятии решений.

Итог: совместное принятие решений - это не отказ от экспертных знаний, а объединение ваших клинических знаний с жизненным опытом пациента для достижения лучших результатов.

Ссылка

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Совместное принятие решений при оказании физиотерапевтической помощи людям с проблемами плечевого сустава: Анализ аудиозаписей консультаций, основанный на наблюдении. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.