Введение

Латеральная тендинопатия локтевого сустава является одной из ведущих причин инвалидности среди людей, ведущих активный образ жизни. Тендинопатия латерального локтя, как правило, поражает работников, занятых физически тяжелым и повторяющимся трудом, и часто называется теннисный локоть Изначально ее связывали с воспалением сухожилий разгибателей запястья. Однако последние достижения в понимании патологии сухожилий привели к реклассификации этого состояния, и теперь термин тендинопатия теперь предпочтительнее, чем термин "воспаление".

При хронических проявлениях, особенно когда периферические тканевые структуры выглядят структурно здоровыми, центральная сенсибилизация как полагают, играет решающую роль в сохранении симптомов. Центральная сенсибилизация включает в себя дисрегуляцию нейронной болевой сигнализации в центральной нервной системе, что приводит к повышенной болевой чувствительности, включая такие симптомы, как гипералгезия и аллодиния. Центральная сенсибилизация при латеральной тендинопатии локтевого сустава может представлять собой ключевой механизм, лежащий в основе плохого ответа на научно обоснованные методы лечения, что подчеркивает растущую важность выявления лиц, имеющих этот специфический фенотип боли.

В данном кросс-секционном исследовании изучается взаимосвязь между центральной сенсибилизацией при латеральной тендинопатии локтевого сустава (ЛЭТ), с особым акцентом на влияние психосоциальных факторов, таких как тревога и депрессия. 

• Основная цель - изучить прогностическую роль биопсихосоциальных факторов, включая интенсивность боли, болевые помехи, психологические и психосоциальные переменные, на показатели Инвентаря центральной сенсибилизации (CSI) у лиц с LET. 
• Вторичная цель - определить, какие связанные с болью и психосоциальные показатели ассоциируются с функциональной способностью в данной популяции.

Методы

Дизайн исследования

Участники набирались по принципу "удобной выборки", то есть подходящие пациенты определялись клиническим персоналом и регистрировались по электронной почте.

Участники предоставлены:

• Демографическая информация
• История болезни

Показатели результатов, сообщаемые пациентами, в том числе:

• Функциональная шкала пациента (PSFS) : Оценивает значимые функциональные задачи, которые пациенты находят трудными из-за латеральной тендинопатии локтя.
• Числовая шкала оценки боли (NPRS): Измеряет интенсивность боли по числовой шкале.
• Краткий опросник Макгилла по боли-2 (SF-MPQ-2): Самостоятельно заполняемый опросник, используемый для дифференциации нейропатической и ненейропатической боли.
• Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI): Оценивает симптомы, связанные с центральной сенсибилизацией.
• Многомерный локус контроля здоровья-С (MHLOC): Оценивает убеждения пациентов относительно их контроля над состоянием здоровья.
• Шкала катастрофизации боли (PCS) Измеряет наличие преувеличенных негативных мыслей о предполагаемых болезненных ощущениях.
• Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ): Изучает поведение, связанное с избеганием страха, в связи с болью.

Участники затем выполнили клинические измерения:

• Тестирование двухточечной дискриминации (TPD): Оценивает способность пациента различать два близко расположенных тактильных стимула.
• Болевой порог при надавливании (PPT): Сенсорный тест, который количественно измеряет силу давления, необходимую для возникновения боли в латеральной части локтя с обеих сторон. Он также помогает объективно выявить гипералгезию.
• Сила хвата без боли (PFGS): Оценивается с помощью ручного динамометра для измерения силы хвата без болевых ощущений.
• Тестирование латеральности: Оценивается способность различать левую и правую стороны тела. Латеральность оценивалась путем измерения точности участников в определении левой или правой ориентации 25 изображений верхних конечностей. У пациентов с хронической болью наблюдаются изменения в распознавании латеральности.

Критерии включения

• Англоговорящий и умеющий читать. 
• В возрасте от 18 до 75 лет
• Диагноз латеральной тендинопатии локтевого сустава (LET), подтвержденный болью, спровоцированной, по крайней мере, в 2 из следующих 4 клинических тестов. 2 из следующих 4 клинических тестов:
  • Болезненное сопротивление при разгибании второго или третьего пальца 
  • Болезненное сопротивление при разгибании запястья
  • Болезненное растяжение мышц-разгибателей предплечья
  • Болезненный захват

Критерии исключения 

• Получение любого медицинского вмешательства по данному заболеванию от врача, имеющего лицензию штата, в течение последних 90 дней
• Положительная механическая чувствительность срединного нерва (нейродинамический тест верхней конечности A [ULNTa])
• Двусторонняя латеральная тендинопатия локтевого сустава (LET)
• Провокация боли во время пассивного сгибания локтя

Для повышения внутренней валидности был привлечен один экзаменатор. Перекрестный дизайн по своей сути уменьшает предвзятость отбора. Размер выборки из 59 участников был определен для обеспечения достаточной статистической мощности. 

Анализ данных. 

Основной вопрос (CSI и переживание боли):Участники были разделены на две группы в зависимости от оценки CSI: с высокой центральной сенсибилизацией (CS) и низкой CS. Медианное разделение использовалось потому, что не существует валидизированного среза CSI для данной конкретной популяции.

Две группы сравнивались на предмет различий в демографических показателях и показателях, связанных с болью. Для сравнения использовались статистические тесты:

• категорические данные (например, пол)
• непрерывные данные (например, показатели боли)

Затем две группы сравнивались по нескольким показателям боли и психологическим показателям (интенсивность боли, болевые помехи, психологические факторы и сенсорные тесты).

Переменные, показавшие значительные различия между группами, были включены в логистический регрессионный анализ для определения:

• Какие факторы наиболее сильно ассоциируются с более высокими оценками CSI
• какой вклад внес каждый фактор

Вторичный вопрос (переживание боли и функция):Линейный регрессионный анализ использовался для изучения того, какие факторы связаны с функцией.

• Функциональные способности (оценка по шкале PSFS) - итоговая переменная
• Боль, психологические и клинические показатели были добавлены шаг за шагом в качестве предикторов

Этот подход позволил определить, какие факторы оказывают значительное влияние на функцию у людей с латеральной тендинопатией локтевого сустава (ЛТЛС) и насколько сильно они связаны с функциональными ограничениями.

Результаты 

В исследовании приняли участие 59 человек. Далее в таблице 2 приведены демографические данные. 

Пациенты были разделены на группу с высокой центральной сенсибилизацией (n = 29) и группу с низкой центральной сенсибилизацией (n = 30). Для разграничения групп с высокой и низкой центральной сенсибилизацией использовался показатель CSI, равный 21 баллу.

Статистически значимых различий между группами по возрасту, полу и продолжительности симптомов не обнаружено.

Значимые различия наблюдались между группами по подшкалам SF-MPQ-2 continuous, SF-MPQ-2 intermittent, SF-MPQ-2 affective, HADS anxiety и HADS depression.

Между группами также были обнаружены значимые различия в отношении прошлых медицинских состояний, включая желудочно-кишечные проблемы и депрессию, причем в группе с высокой центральной сенсибилизацией эти состояния были более распространены.

Логистический регрессионный анализ был использован для определения того, какие болевые и психологические факторы могут предсказать принадлежность лиц с тендинопатией латерального локтевого сустава (ЛЛСТ) к группе с высокой или низкой центральной сенсибилизацией (ЦС). Анализ соответствовал всем статистическим предположениям и показал хорошее соответствие модели.

Модель объяснила около 52 % различий в баллах CSI и правильно определила почти 80 % лиц с высоким уровнем CS, что является явным улучшением по сравнению со случайностью. Среди всех тестируемых переменных непрерывная интенсивность боли (SF-MPQ-2) и тревожность (HADS-Anxiety) были единственными значимыми предикторами принадлежности к группе с высоким уровнем КС. Лица с высоким уровнем КС сообщали о более сильной постоянной боли и более высоком уровне тревоги, что подтверждает основную гипотезу исследования.

Чтобы выяснить, какие факторы связаны с функциональной способностью, был проведен второй анализ с использованием PSFS в качестве конечного показателя. Все связанные с болью, психологические и клинические показатели были протестированы. Окончательная модель была статистически значимой, но объясняла только 7,6% функциональных показателей, что указывает на слабую прогностическую способность.

Только двухточечная дискриминация (TPD) пораженного локтя была значительно связана с функцией, но общая модель не была достаточно сильной, чтобы надежно предсказать функциональные способности у людей с LET.

Вопросы и мысли

Положительный тест на механическую чувствительность срединного нерва был использован в качестве дифференциального теста для выявления корешкового источника боли. Однако отрицательный результат нейродинамического теста верхних конечностей (ULNT) сам по себе не обязательно исключает вовлечение шейного отдела позвоночника; кластер Вейнера обеспечивает дополнительные оценки для подтверждения или исключения шейного вклада. Модуляция симптомов с помощью тестирования повторяющихся движений также может помочь дифференцировать центральную сенсибилизацию при латеральной локтевой тендинопатии от шейного поражения.

В таблице 2 представлены демографические данные пациентов, из которых следует, что 22,0% пациентов отмечали одновременную боль в шее, 8,5% - в грудной клетке и 32,2% - в плечах, что указывает на возможность неправильной классификации пациентов и вовлечения дополнительных периферических структур вместо сенсибилизация при латеральной тендинопатии локтевого сустава.

Тревожность и постоянная боль были значимыми предикторами принадлежности к группе (высокая и низкая центральная сенсибилизация), что позволяет предположить, что эти легко оцениваемые клинические характеристики могут быть ценными для выявления пациентов с центральной сенсибилизацией при латеральной тендопатии локтевого сустава. центральная сенсибилизация при латеральной тендинопатии локтевого сустава.

Поговорите со мной о ботанике. 

Авторы определили минимальный балл CSI, разделив пациентов на группы с высокой и низкой центральной сенсибилизацией с помощью медианного балла CSI. Этот подход позволил использовать метод анализа без прерывания; однако ИГО по своей сути является непрерывной шкалой, и более высокие баллы свидетельствуют о большей центральной сенсибилизации. Использование дихотомизации на основе медианы представляет собой альтернативный метод, который формально не подтвержден.

Такая дихотомизация могла повлиять на результаты исследования. Например, в табл. 4 показаны сходные показатели дискриминации латеральности между группами с высоким и низким КС, несмотря на отсутствие статистически значимой связи. Это может быть связано с произвольным отсечением CSI, выбранным авторами. Высокая дисперсия, наблюдаемая в группе с высоким уровнем CS, свидетельствует о неоднородном распределении, указывая на то, что классификация на основе CSI может быть недостаточно чувствительной для выявления тонких различий, что потенциально ограничивает клиническую значимость этого результата.

Помимо возраста, пола и продолжительности симптомов латеральной тендинопатии локтевого сустава, неясно, были ли две группы хорошо сопоставимы по другим демографическим или клиническим факторам. О потенциальных факторах, таких как прием лекарств, не сообщалось. Регулярное использование безрецептурных анальгетиков, например, может снизить уровень воспринимаемой боли, тем самым влияя на результаты по опросникам боли и функции.

Основные выводы

• Тревога и постоянная боль - важные показатели для оценки центральной сенсибилизации при латеральной тендинопатии локтевого сустава.
  • Использование таких инструментов, как опросники HADS и SF-MPQ-2, может помочь врачам лучше понять, как пациент ощущает боль.

• Инвентарь центральной сенсибилизации (CSI) может быть использован для оценки ЦС при латеральной тендинопатии локтевого сустава.
  • Результаты следует интерпретировать как континуум, при этом более высокие баллы указывают на большую центральную сенсибилизацию.

• Тестирование по двухточечной дискриминации (TPD) показывает перспективность в качестве количественной клинической меры центральной центральной сенсибилизации при латеральной тендинопатии локтевого суставано для подтверждения его полезности необходимы дальнейшие исследования.

Методологическая осторожность:

• Дихотомизация баллов CSI с использованием медианного отсечения в исследовании не подтверждена и может внести погрешность, ограничивая интерпретацию результатов.

Рекомендации по клинической оценке:

• Оцените все соответствующие структуры тела и примите комплексный биопсихосоциальный подход.
• Рассмотрите возможность использования модели управления движущими силами боли и инвалидности в качестве основы для выявления основных движущих сил боли и инвалидности и руководства индивидуальной реабилитацией https://www.physiotutors.com/understanding-the-pain-and-disability-drivers-management-model-for-rehabilitation/

Ссылка

Keating C, Puentedura E, Lucado A, Cleland J. Exploring the Relationship Between Central Sensitization, Pain Characteristics, and Function in a Cross-Sectional Study of Individuals With Lateral Elbow Tendinopathy. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1335. doi: 10.1097/AJP.0000000000001335. PMID: 41084876.