Введение

Боль в шее - чрезвычайно распространенное явление, и хотя большинство случаев классифицируются как неспецифические и доброкачественные, небольшая, но клинически критическая часть может представлять собой серьезную патологию. В то время как канадские правила C-spine могут быть надежно использованы для изучения возможности переломов шеи, мы знаем гораздо меньше о "красных флажках" для опухолей в шейном отделе позвоночника. Задача физиотерапевтов, которые часто выступают в качестве врачей первого контакта, состоит в том, чтобы отличить доброкачественные боли в опорно-двигательном аппарате от этих редких, но потенциально опасных для жизни состояний.

Несмотря на то, что клинические руководства часто пропагандируют использование "красных флажков" для выявления серьезной патологии, доказательства, подтверждающие эти "красные флажки", слабы, противоречивы и часто основаны на экспертном мнении, а не на надежных данных. Поэтому данный обзор был необходим для составления карты существующих доказательств и выявления часто сообщаемых "красных флажков", чтобы помочь нам повысить достоверность доказательств.

Методы

Данное исследование представляло собой обзор, проведенный по методологии Института Джоанны Бриггс (JBI), и было представлено в соответствии с рекомендациями PRISMA Scoping Review. К включению допускались исследования любого дизайна, в которых сообщалось о пациентах, обратившихся к врачу первичного звена с первичной жалобой на боль в шее, которая в конечном итоге была диагностирована как опухоль. Диагноз опухоли мог включать как злокачественные (первичные или метастатические), так и доброкачественные образования. Поиск литературы проводился до 2025 года. 

Результаты

Из 10 211 записей было включено 25 исследований, все из которых представляли собой отчеты о случаях. Эти 25 историй болезни рассказывают о 25 уникальных людях, которые обратились к мануальному терапевту, врачу первичной помощи, физиотерапевту или остеопату с первичной жалобой на боль в шее. Средний возраст этих людей составил 48 лет, но колебался от 10 лет до 81 года. Десять случаев были женщинами (40%), остальные - мужчинами (60%). 

У восьми пациентов жалобы были изолированы в области шеи, пять пациентов испытывали боль в шее и верхних конечностях, а 12 пациентов имели боль в шее и сопутствующие неврологические симптомы, с болью в верхних конечностях или без нее. 

Выводы из истории болезни

При субъективном сборе анамнеза выяснилось, что у 10 человек боль в шее началась после определенного события, будь то травматическое событие, маневр Вальсальвы или физическая нагрузка, а у семи человек симптомы появились незаметно. 

52 % испытывали симптомы менее трех месяцев, 36 % сообщили о хронической боли в шее, симптомы которой сохранялись более трех месяцев, а в остальных случаях боль не была подробно описана. 73 % сообщили о сильной боли по шкале NRS, VAS, с количеством баллов >7/10. В других исследованиях сообщалось об умеренной и слабой шейной боли. 

Тринадцать пациентов сообщили об иррадиирующей боли. 77 % этих людей испытывали иррадиирующую боль в верхние конечности, 23 % - в верхнюю часть спины и 15 % - в грудную клетку. В 15 исследованиях сообщалось о сенсорных изменениях с симптомами онемения или парестезии в верхних конечностях. В четырех исследованиях упоминалась мышечная слабость верхних конечностей. 

Объективный экзамен

При объективном обследовании локальная болезненность в шейном отделе позвоночника отмечалась у 5 человек. Почти в 70 % случаев это сопровождалось уменьшением амплитуды движений шеи.  

Наиболее часто встречающимися "красными флажками" были:

1. Сильная, прогрессирующая, постоянная боль в шее
2. Неврологические признаки и симптомы
   • Слабые стороны
   • Сенсорные нарушения
   • Измененные рефлексы
   • Вовлечение черепных нервов
3. Ночная боль в шее

Эти пациенты были направлены к амбулаторным специалистам или в отделение неотложной помощи, и у всех была диагностирована опухоль. У девяти пациентов была первичная опухоль шейного отдела позвоночника, у восьми - метастазы в шейном отделе позвоночника, а у восьми человек - первичная опухоль в других частях тела. 

Вопросы и мысли

О многих классических "красных флажках" (например, необъяснимой потере веса, предшествующем раке) сообщалось редко, а о некоторых ожидаемых "красных флажках" не сообщалось вовсе. Обзор выявил высокую вариабельность документации, поскольку во многих исследованиях не сообщалось, присутствуют или отсутствуют красные флажки. Мы должны помнить, что, хотя о других красных флажках не сообщалось, это не означает, что они бесполезны или недействительны.  

В докладе отмечается, что для уточнения того, какие именно "красные флажки" существуют в области шейного отдела позвоночника, необходимы дополнительные исследования, тем более что многие "красные флажки" основаны на экспертном мнении и получены из других областей тела, а не из шеи. Однако, зная о трех основных "красных флажках", описанных здесь, важно отметить, что эти признаки редко встречаются по отдельности. Таким образом, наличие одного "красного флажка" не сразу вызывает подозрение на наличие серьезной основной патологии. Вы должны знать, что особым критерием включения исследований в этот обзор было то, что первоначальная жалоба на боль в шее в конечном итоге была диагностирована как злокачественная опухоль. Но вы увидите гораздо больше пациентов с, скажем, ночной болью в шее, у которых нет основной серьезной патологии. Как следствие, вам придется продолжать обследование для выявления "красных флажков", а когда признаки и симптомы не будут соответствовать определенной ожидаемой траектории, тогда вы сможете поднять подозрение. 

В Международной рамочной программе "Красные флажки потенциальных серьезных патологий позвоночника" Международной федерации ортопедических и манипуляционных физиотерапевтов (IFOMPT), которая была специально разработана для того, чтобы помочь нам выявить серьезные основные патологии в позвоночнике, было предложено разработать такой "индекс подозрительности". Несмотря на то, что большинство доказательств, приведенных в данной статье, были получены на основе поясничного отдела позвоночника, мы можем принять аналогичную стратегию при оценке пациентов с жалобами в шейном отделе позвоночника. 

Определение того, есть ли у жалоб пациента на опорно-двигательный аппарат конкретная (серьезная) первопричина, в меньшей степени связано с выявлением единственного решающего признака, а в большей - с формированием и постоянным обновлением индекса подозрения. В концепции подчеркивается, что "красные флажки" не являются диагностическими сами по себе, вместо этого они функционируют как клинические сигналы, которые должны интерпретироваться в контексте и, что важно, в сочетании. 

Они описывают следующие шаги:

Первым шагом в этом процессе фильтрации является рассмотрение исходный профиль пациентавключая возраст, пол, сопутствующие заболевания, социальные и экологические факторы риска. Эти элементы определяют предтестовую вероятность серьезной патологии. Например, пожилой возраст повышает вероятность перелома или злокачественной опухоли, а такие факторы, как иммуносупрессия или внутривенное введение лекарств, повышают подозрение на инфекцию. Этот контекстуальный слой очень важен, поскольку один и тот же симптом может иметь совершенно разные последствия в зависимости от конкретного человека.

Далее врачи оценивают красные флажки, но всегда как кластеры, а не как отдельные находки. Некоторые симптомы вызывают больше опасений, чем другие. Прогрессирующий неврологический дефицит вызывает подозрение на такие заболевания, как синдром хвостатого эквинуса. Еще одним важным сигналом является немеханическое поведение боли, например, постоянная, усиливающаяся или непривычная боль, которая не реагирует на лечение, как ожидалось. Системные признаки, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка или усталость, могут указывать на злокачественную опухоль или инфекцию, а незначительная травма у пациента с известным остеопорозом может указывать на перелом. Онкологические заболевания в анамнезе, особенно в сочетании с новыми или меняющимися болевыми и ночными симптомами, еще больше усиливают беспокойство.

Важнейшим элементом этой системы является эволюция симптомов с течением времени. Улучшение состояния или стабильность, как правило, подтверждают доброкачественное поражение опорно-двигательного аппарата, в то время как ухудшение симптомов, неожиданное прогрессирование или отсутствие реакции на соответствующее лечение должны заставить пересмотреть диагноз. На практике такое временное поведение часто является одним из самых сильных индикаторов того, что может происходить что-то более серьезное.

На основе интеграции профиля пациента, кластеров "красных флажков" и прогрессирования симптомов врачи классифицируют свой уровень беспокойства. Если опасения невелики, целесообразно провести консервативную терапию. При умеренных опасениях врачи могут продолжить лечение, но должны обеспечить тщательный мониторинг и четкую систему безопасности. При наличии многочисленных или прогрессирующих "красных флажков" необходимо срочно направить пациента на дальнейшее обследование, а при больших подозрениях (например, при значительном неврологическом компромиссе) - немедленно обратиться за неотложной помощью. Этот поэтапный процесс принятия решений гарантирует, что помощь будет безопасной и соразмерной риску.

Наконец, система подчеркивает важность создания системы безопасности. Даже если изначально не подозревается серьезная патология, пациенты должны быть проинформированы о тревожных признаках, действиях, которые необходимо предпринять в случае ухудшения симптомов, и ожидаемых сроках улучшения состояния. Это признает, что серьезные состояния могут развиваться, и обеспечивает своевременную переоценку при изменении клинической картины.

Поговори со мной о ботанике

Доказательства, полученные в ходе этого обзора, следует рассматривать как низкокачественные, поскольку все включенные в него исследования были описаны в виде историй болезни. Однако в отсутствие более качественных исследований мы можем использовать предложенные здесь "красные флажки", помня о том, что их может быть больше, чем описано здесь. Пробел в литературе был выявлен из-за отсутствия конкретной информации о "красных флажках" в области шеи, и авторы пришли к выводу, что многие "красные флажки", предложенные для злокачественных опухолей шеи, были получены из области поясницы. Именно поэтому важно рассматривать эти данные как предварительные и открывающие двери для дальнейших исследований. 

Из-за того, что в исследование были включены только конкретные случаи, невозможно провести мета-анализ, и важная информация может отсутствовать. Как видно на рисунке 3, во многих работах не упоминалось об отсутствии определенного красного флажка, что не означает, что он отсутствовал. Например, об этих результатах могли забыть сообщить или задокументировать. Все эти факторы ограничивают достоверность доказательств.

Напутствия на будущее

Данные о "красных флажках" боли в шее в значительной степени основаны на сообщениях о случаях, а не на надежных диагностических исследованиях. Тщательный сбор анамнеза остается краеугольным камнем клинической встречи. При обследовании человека и в свете более убедительных данных, касающихся специфических "красных флажков" для шеи, крайне важно сосредоточиться на прогрессировании боли и неврологическом дефиците, а не ждать более серьезных признаков, таких как потеря веса.

Поскольку данные основаны исключительно на отчетах о случаях, мы не можем определить истинную распространенность этих "красных флажков" или их способность действительно "исключить" опухоль, что чревато как избыточным направлением к специалисту, так и пропуском диагноза. Поэтому я рекомендую использовать Международную систему красных флажков для потенциальных серьезных патологий позвоночника Международной федерации ортопедических и манипуляционных физиотерапевтов (IFOMPT). Поскольку этот метод был разработан для того, чтобы помочь нам выявить серьезные патологии всего позвоночника, определение "индекса подозрительности" на основе известных факторов риска, "красных флажков" и эволюции симптомов с течением времени представляется лучшей стратегией на сегодняшний день, чтобы определить уровень озабоченности и направить свой путь лечения соответствующим образом.  

Ссылка

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags to screen for tumours in patients with neck pain: Обзор. Физиотерапия. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ahead of print. PMID: 41529318.