Введение

Пациенты с болью в шее часто демонстрируют чувствительность тканей в шее и плечевом поясе. Часто они сообщают о напряжении мышц в этой области. Поскольку несколько мышц вокруг лопатки связаны с шеей или влияют на движение в плечевом поясе, это распространенная зона обследования. В некоторых исследованиях постулировалось, что нарушение функции лопаток может быть фактором риска развития боли в шее. Другие исследования обнаружили различные паттерны ориентации плечевого пояса у людей, страдающих хронической болью в шее. В этом свете коррекция положения лопаток была рассмотрена ранее. У одних наблюдалось улучшение боли в шее и увеличение диапазона движения шейного отдела, а у других - нет. Поэтому Ваннапром и др. 2021 год изучал, существуют ли подгруппы в зависимости от результатов репозиционирования лопаток у пациентов с болью в шее. Они обнаружили, что почти 75 % испытуемых (у которых было изменено выравнивание лопаток) положительно отреагировали на вправление лопаток. В текущем исследовании авторы выясняли, существуют ли подгруппы пациентов с болью в шее, основанные на различной ориентации лопаток. Второй целью было определить, почему одни положительно реагируют на репозицию лопаток при боли в шее, а другие - нет.

Методы

Кросс-секционный анализ был проведен в рамках предыдущего исследования той же исследовательской группы. Оригинальное исследование включало 144 участника и выявило положительную реакцию у 107 после репозиции лопаток у пациентов с болью в шее. Из этой выборки у 37 человек не было клинически значимого улучшения. В настоящем исследовании были приглашены все не ответившие на перестановку. С помощью генератора случайных чисел респонденты исследования были отобраны в соотношении 1:1. В выборку вошли участники в возрасте 18-59 лет, у которых была хроническая боль в шее (>3 месяцев) с интенсивностью не менее 3/10 по VAS за последнюю неделю и текущий индекс инвалидности по шее не менее 10/100. Кроме того, у них были признаки измененного положения лопаток.

На исходном уровне они заполняли индекс шейной инвалидности, а также изучали реакцию на репозицию лопаток. Вкратце: боль в шее и амплитуда вращательных движений исследовались по 11-балльной числовой рейтинговой шкале (NRS) и с помощью устройства CROM соответственно. После этого врач изменил положение лопаток на "более анатомически правильное". Затем была проведена повторная оценка боли в шее и диапазона вращательных движений. Средняя оценка изменений по NRS не менее 2 баллов и/или увеличение диапазона движения шейной ротации на 7° считались положительным ответом на репозиционирование лопаток при боли в шее. Положение лопаток оценивалось с помощью 3D-измерения со светоотражающими маркерами.

Результаты

В текущем исследовании согласились принять участие 58 человек. Из них 29 человек были респондерами, так как ранее они уже испытывали положительные результаты в отношении боли в шее и диапазона движения после репозиции лопаток. Двадцать девять человек были классифицированы как неответчики. Выборка состояла примерно на 60% из женщин, которым в среднем было 38 лет (+/- 10 лет). Интенсивность боли в шее составила 4,1 (+/- 0,5) по шкале VAS, а индекс инвалидности при боли в шее - 29,0 (+/-9,4).

На основе 3D-измерений были выделены две подгруппы. В подгруппе 1 участники демонстрировали большее втягивание ключицы и вращение лопатки вниз. В подгруппе 2 возвышение ключицы было увеличено, а лопатка была наклонена больше кпереди и ротирована больше кнутри. Представители подгруппы 1 чаще сообщали о головной боли и больше болели либо в верхней, либо во всей шее, в то время как люди из подгруппы 2 чаще сообщали о боли в нижней части шеи. По всем остальным показателям (демографические данные, интенсивность, продолжительность и инвалидность боли в шее) подгруппы были равны.

Рассматривая реакцию на репозиционирование лопаток при боли в шее, это исследование показало, что 88,5% участников в подгруппе 1 ответили положительно, тогда как 81,2% в подгруппе 2 - нет.

Вопросы и мысли

Какой вывод ты можешь сделать из этих результатов? Участники с хронической болью в шее, часто сообщающие о головных болях и испытывающие боль в верхней части шеи, могут хорошо отреагировать на вмешательство, направленное на репозицию лопатки. В этом исследовании они демонстрировали большее вращение лопаток вниз и втягивание ключиц. Это может означать, что у них укороченный леватор и удлиненная верхняя часть трапеции со слабостью в 3 части трапеции и serratus anterior. Тот факт, что мышца-леватор прикрепляется к C1-C4, может объяснить, почему эти пациенты чаще сообщали о головных болях и болях в верхней части шеи. Авторы постулируют, что это может способствовать увеличению нагрузки на верхнюю часть шеи.

Как помочь репозиции лопаток при боли в шее? Исследование 2021 года, проведенное компанией Wannaprom, объяснило:

"Ручная репозиция лопатки выполнялась ипсилатерально наиболее болезненной стороне шеи (рисунок 1). Участники сидели в вертикальном положении, положив руки на бедра и поставив стопы ровно на пол. Интенсивность боли в шее и диапазон вращения шейного отдела в болевую сторону измерялись до (без коррекции), а затем в модифицированном (с коррекцией) положении лопаток. Экзаменатор (опытный физиотерапевт) сначала наблюдал, а затем вручную оценивал положение лопаток. Затем эксперт выполнял корректирующие движения, основываясь на этой оценке, то есть исправлял любые вращательные (вверх/вниз, передние/задние, внутренние/внешние) и поступательные (верхние/нижние, протракция/ретракция) положения. Во время теста участников просили полностью расслабить мышцы плечевого пояса и сохранять положение сидя без каких-либо компенсаций (например, разгибания и вращения грудной клетки)."

Но как определяется правильное анатомическое положение? Основываясь на систематическом обзоре, проведенном Струйфом и др. (2014), лопатка должна быть внутренне ротирована примерно на 40° по отношению к фронтальной плоскости и наклонена кпереди примерно на 10°. Медиальная граница лопатки должна быть параллельна грудному отделу позвоночника. Нормально, если доминантная лопатка находится немного ниже и дальше от позвоночника, чем недоминантная. Верхний лопаточный угол лежит на уровне Т3-Т4, а нижний - на уровне Т7-Т8-Т9 или Т10. В этом исследовании Ваннапрома для определения анатомического положения использовалась следующая процедура:

"Нейтральное положение определялось как лопатка, расположенная параллельно позвоночнику примерно в 2 дюймах от средней линии грудной клетки, между вторым и седьмым ребрами, повернутая вперед (в районе 30◦), наклоненная немного ниже-латерально, без какого-либо выступания лопаточного угла и границы."

 

Как видишь, кажется, нет ни одной правильной позиции. Кроме того, не у всех людей с измененным положением лопаток есть жалобы на шею/плечи, и точно так же измененное положение лопаток не является патологией. Поэтому такое вправление лопаток при боли в шее может быть актуально только для тех, кто демонстрирует хороший ответ: увеличение диапазона вращательных движений и/или снижение интенсивности боли.

Стоит отметить, что в этом исследовании использовались 3D-измерения для определения ориентации ключицы и лопатки. Конечно, в клинической практике это недоступно, да и слишком трудоемко. Для оценки ориентации в клинической практике визуальное наблюдение статических и полудинамических наблюдений было признано надежным в обзоре Struyf et al. (2014). Еще одним полезным статическим показателем было расстояние акромиона до стены. Инклинометрия при вращении вверх - еще один надежный метод измерения динамического движения лопаток. Однако в этом исследовании использовались только статические измерения.

Поговори со мной о ботанике

Хорошим аспектом этого исследования было то, что оно предоставило множество деталей, которые необходимы для воспроизведения этого испытания. Было бы интересно посмотреть, какие выводы сделают рандомизированные контролируемые исследования по поводу такой репозиции лопаток при боли в шее. Это исследование выявило 2 подгруппы пациентов с болью в шее, основанные на различной ориентации лопаток, Но, что важно, подгруппы не показали различий в демографических характеристиках, интенсивности боли в шее, продолжительности и инвалидности. Так что можно предположить, что люди были довольно однородными, если не считать их анатомически разной ориентации в плечевом поясе и расположения боли в шее. Эти подгруппы были выделены на основе больших размеров эффекта.

Кроме того, испытание основывалось на минимальном размере выборки, необходимом для проведения кластерного анализа. Перед проведением 3D-измерений положения лопаток и ключиц были проанализированы 8 участников, чтобы изучить внутрирейтинговую надежность этой процедуры. Коэффициенты внутриклассовой корреляции показали отличные значения, их величина варьировалась от 0,81 до 0,94.

Напутствия на дом

В этом исследовании были выделены 2 отдельные подгруппы пациентов с хронической болью в шее, основанные на 3D-измерениях ориентации лопаток. Группа, у которой была большая ротация лопатки вниз и ретракция ключицы, реагировала на репозицию лопатки, в то время как те, у кого была большая элевация ключицы, внутренняя ротация и передний наклон лопатки, не реагировали на репозицию лопатки при боли в шее. Кроме того, у тех, кто отвечал на вопросы, чаще болела верхняя часть шеи и головные боли, тогда как у тех, кто не добился хорошего ответа, больше болела нижняя часть шеи. Это может сыграть важную роль в выборе вариантов лечения таких пациентов.

Ссылка

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D-измерение ориентации ключиц и лопаток: Связь с клиническими характеристиками и реакцией на репозицию лопаток у пациентов с болью в шее. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. ПМИД: 36030756.