Введение

Будучи одной из самых распространенных ортопедических операций, активность после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THR) остается спорной. В то время как одни хирурги и медицинские работники яростно отговаривают людей от занятий спортом, связанным с повышенной ударной нагрузкой, другие поддерживают участие в любой активности без ограничений. В 2023 году мы опубликовали в блоге статью о возвращении к бегу после THR, сделав вывод, что большая часть имеющихся данных основана лишь на мнениях экспертов и страхах, а не на обоснованных доказательствах. Свонсон и др. (2009), например, указали, что хирурги, которые провели много операций по эндопротезированию тазобедренного сустава, в целом чаще поощряют участие в ударных видах спорта с повышенной нагрузкой, что говорит о том, что страх может быть фактором, сдерживающим других хирургов от поддержки своих пациентов в возвращении на желаемый уровень спорта. Такие ограниченные данные требуют более глубоких исследований, и в текущем исследовании использовался проспективный когортный дизайн для наблюдения за людьми после операции и изучения того, в чем может заключаться безопасная активность после THR.

Методы

Проспективное параллельное когортное исследование было проведено для того, чтобы ответить на следующие исследовательские вопросы:

• Есть ли боль, связанная с активностью, в любой момент времени после операции THR?
• Если боль, связанная с активностью, присутствует, связана ли она с интенсивностью и продолжительностью активности? (основная цель)
• Изменились ли с течением времени результаты или виды деятельности, о которых сообщают пациенты?
• Какова связь между количеством пересмотров и интенсивностью активности с течением времени?

Сравнивались две когорты: одна набиралась во время операции THR (когорта 1), а другая - через 5-7 лет после операции (когорта 2). За обеими этими когортами следили в течение пяти лет, проводя по 2 оценки в год. В исследование были включены участники в возрасте до 80 лет с артритом тазобедренного сустава на конечной стадии (из-за остеоартрита, аваскулярного некроза или дисплазии тазобедренного сустава), которым планировалось провести первичное одностороннее ТЛР.

Физическая активность оценивалась на исходном уровне и каждый год с помощью Миннесотского опросника физической активности в свободное время (MLTPAQ). Это инструмент, который фиксирует самостоятельно заявленную частоту и интенсивность широкого спектра физической активности. На основе этой анкеты было создано 6 групп занятий, исходя из уровня их воздействия и крутящего момента на протезированный сустав.

Были использованы индекс WOMAC, шкала катастрофизации боли (PCS) и шкала измерения периодической и постоянной боли при остеоартрозе (ICOAP). WOMAC измеряет состояние здоровья, причем более низкие баллы указывают на меньший уровень физических недостатков. PCS измеряет мысли и чувства, связанные с хронической болью, причем более высокие баллы свидетельствуют о большей катастрофизации. ICOAP оценивает переживания пациентов по поводу боли в бедре, различая периодическую и постоянную боль. Более низкие баллы указывают на более низкий уровень инвалидности.

Результаты

В когортное исследование было включено 1098 испытуемых, 588 - в первую когорту и 510 - во вторую. Образцы были примерно поровну разделены на мужчин и женщин. Возраст на исходном уровне составлял около 62 лет в первой когорте и 68 - во второй, что существенно отличалось. Но важно, что возраст на момент операции не отличался между когортами. Помни, что вторая когорта уже находилась на 5-7 году после операции ТПЧ.

Другие исходные различия между когортами заключались в категориях ИМТ (в когорте 2 было больше участников с недостаточным весом), системе классификации физического статуса Американского общества анестезиологов (ASA), которая является суррогатом сопутствующих заболеваний, материале вкладыша, количестве цементированных ножек, длительности пребывания в больнице и месте выписки.

Каждый пятый сообщил о боли в бедре при активности, а каждый восьмой указал, что сократил участие в мероприятиях из-за боли в бедре. Однако регрессия не выявила связи между болью в бедре и интенсивностью активности.

Кроме того, при сравнении исходного уровня и всех послеоперационных визитов у когорт не изменилась средняя продолжительность занятий, проведенных в каждой из категорий A-F.

Классификация видов деятельности по MLTPAQ показала корреляцию с болью в тазобедренном суставе и активностью. Поэтому для изучения ассоциации была проведена логистическая регрессия. Этот анализ позволил переклассифицировать виды деятельности на категории низкого, среднего и высокого риска по вероятности возникновения боли в тазобедренном суставе.

В этой когорте, включающей почти 1100 человек, произошло всего 30 пересмотров. В первой когорте было отмечено 22 человека, во второй - 8. И снова не возникло значимой связи между уровнем активности и количеством правок.

Как и ожидалось, все показатели, о которых рассказывают пациенты, улучшились по сравнению с исходным уровнем (до операции) и первым послеоперационным визитом. Эти показатели оставались неизменными в течение других послеоперационных временных точек.

Был проведен субанализ, целью которого было выяснить, приводит ли интенсивность занятий к изменениям в показаниях пациентов, но он оказался отрицательным. Результаты, о которых рассказывают пациенты, не ухудшались со временем у людей, занимающихся спортом с высокой интенсивностью. Но у тех, кто участвовал в занятиях с более высокой интенсивностью, было больше изменений в баллах ICOAP в Т1, но не больше в последующем. Переклассифицированные категории активности не показали никаких изменений в показаниях пациентов с течением времени.

Вопросы и мысли

Предыдущие исследования показали, что лучшим прогностическим показателем для возвращения в спорт является предыдущий опыт занятий этим видом спорта. Основной причиной, по которой пациенты не возвращались в спорт, были рекомендации хирурга. Соуэрс и др. (2023). Текущее исследование опровергает рекомендацию избегать высокоинтенсивных видов деятельности после прохождения THR и может служить руководством для безопасного участия в активной деятельности после THR.

Ограничение этого исследования заключается в использовании самоотчетных данных, которые могут быть подвержены предвзятому отношению к воспоминаниям и отчетности. Кроме того, на исходном уровне и в течение 1 года, а затем каждые полгода проводились самоотчеты о средней физической активности. Такой подход не учитывает, что участие в мероприятиях может меняться в течение года, например, из-за сезонных изменений. Он также не учитывает пики и спады в активности; скорее, эти крайности сглаживаются. Некоторые детали могут не запечатлеться за столь долгий период отчетности. Ежемесячный отчет мог бы быть более подходящим.

На исходном уровне была разница в возрасте. Однако вторая когорта на момент поступления уже находилась в 5-7-летнем послеоперационном периоде. Разница в возрасте между когортами отсутствовала, если учитывать возраст на момент проведения операции THR. Тем не менее, разница в 5-7 лет между когортами могла привести к различиям в хирургических техниках и используемых материалах, что может сбивать определенные эффекты.

У тех, кто участвовал в занятиях с более высокой интенсивностью, было больше изменений в баллах ICOAP на Т1, но после этого уже не было. Этот эффект, скорее всего, можно объяснить резким увеличением послеоперационных требований после операции на Т1. Можешь учесть, что для высокоинтенсивных занятий такой подход может оказаться немного быстрым. Хотя это и не противопоказано, но, как показали эти результаты, ты должен учитывать прогрессии в каждом конкретном случае. Для некоторых участие в высокоинтенсивных видах спорта может быть слишком ранним в 1 год после операции, в то время как другие могут прогрессировать быстрее.

Частота ревизий в этом исследовании была низкой: 30 произошло в выборке из почти 1100 человек. Это всего лишь около 3 %. Низкая частота ревизий является хорошим показателем безопасности участия в занятиях с повышенной интенсивностью, однако она может быть и ограничением, так как для того, чтобы сделать значимые выводы о риске ревизий, необходимо достаточное количество исходов.

Поговори со мной о ботанике

Как описано выше, следили за двумя разными когортами: одна - сразу после операции THR, а другая - уже прооперированная 5-7 годами ранее. Это было сделано для того, чтобы обеспечить достаточный период наблюдения, не увеличивая при этом расходы, связанные с очень длительным наблюдением. За первой когортой следили с момента операции до 5 лет после операции, вторая когорта предоставляла данные с 10 до 12 лет после операции. Таким образом, можно было проанализировать как непосредственный период после операции, так и более продольные данные, полученные спустя несколько лет, не прибегая к организации очень дорогостоящего исследования. Но еще и потому, что авторы ожидали, что многие ревизии в первые годы после операции будут вызваны инфекциями и травмами, а не "износом" от интенсивной деятельности, этот риск был снижен.

Сначала уровни активности были разделены на 6 групп, от A до F, на основе данных биомеханических исследований, изучающих контактные силы и скручивание на тазобедренном суставе. Но биомеханическая нагрузка не подразумевает наличие боли. Поэтому в этом исследовании уровни активности были реорганизованы с использованием данных логистического регрессионного анализа, в котором рассматривалось, как эти виды деятельности на самом деле связаны с переживаниями пациентов по поводу боли в тазобедренном суставе. Это позволило им "переклассифицировать" 55 видов деятельности из MLTPAQ в три группы риска:

• Низкий уровень риска: Эти виды деятельности с меньшей вероятностью были связаны с болью в тазобедренном суставе
• Средний риск: Эти виды деятельности имели умеренную связь с болью в тазобедренном суставе.
• Высокий риск: Эти виды деятельности чаще всего были связаны с болью в тазобедренном суставе.

Даже несмотря на то, что они переклассифицировали действия в эти 3 категории на основе вероятности сопутствующей боли в бедре, эти классификации не привели к разнице в частоте ревизий. Исследователи изучали, чаще ли люди, занимающиеся видами деятельности "высокого риска" (например, сноубордом, сквошем или одиночным теннисом), нуждаются в ревизии (повторной операции) эндопротеза тазобедренного сустава. Несмотря на то, что эти занятия были связаны с более частыми сообщениями о боли, не было никаких доказательств того, что они приводили к более высокой частоте пересмотров. Это очень важный момент, так как от него зависят советы, которые хирурги и врачи могут давать пациентам по поводу активности после операции по замене тазобедренного сустава.

Авторы пошли дальше, чем просто уровень активности, и провели анализ продолжительности активности и взаимодействия типа активности с ее продолжительностью. Хотя эти дополнительные анализы и не были специально упомянуты как анализ чувствительности, их можно рассматривать именно так, поскольку они помогли изучить различные точки зрения на собранные данные. В равной степени эти модели не показали различий в отношении активности и боли в тазобедренном суставе с течением времени.

Напутствия на будущее

Исследование пришло к выводу, что нет никакой связи между интенсивностью физических нагрузок и болью в тазобедренном суставе. Кроме того, более интенсивные занятия не приводили к ухудшению результатов по отзывам пациентов с течением времени и не увеличивали частоту ревизий. В течение последующего периода участники не были вынуждены снижать интенсивность своей активности. В целом это означает, что ограничения на активность не должны применяться к людям после THR. Авторы указывают на необходимость совместного принятия решений между пациентом и его медицинскими работниками, чтобы обеспечить безопасную активность после THR.

Ссылка

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T investigators. Безопасная активность после элективного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: исследование SAFE-T. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. ПМИД: 40054884.