Введение

Большие и массивные разрывы сухожилия ротаторной манжеты создают значительное бремя для системы здравоохранения, поскольку на уровне первичной медицинской помощи существует ошибочное мнение, что для определения дальнейшего пути лечения необходимо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Это увеличивает время ожидания пациента и перегружает учреждения вторичной и третичной медицинской помощи людьми, которых можно было бы лечить в первичном звене. Между тем, поскольку время ожидания приводит к задержке лечения, риск развития хронической формы заболевания возрастает. Поскольку большие и массивные разрывы ротаторной манжеты в основном поражают пожилых людей, приобретенные ограничения функций и повседневной жизнедеятельности могут привести к значительной заболеваемости и инвалидности. 

Поскольку известно, что визуализация плохо коррелирует с симптомами плечевого сустава, чрезмерное использование МРТ способствует хирургическому вмешательству, которое не дает значительных преимуществ по сравнению с упражнениями у всех пациентов. Однако некоторые пациенты нуждаются в осмотре хирурга. Поскольку все еще существует много диагностических неопределенностей, приводящих к неоптимизированному лечению, необходимо получить больше информации. Таким образом, данное исследование началось с нуля, чтобы разработать путь лечения, собрать информацию и опыт клиницистов, пациентов и исследователей для достижения более эффективного и действенного лечения. В результате был разработан алгоритм лечения разрыва ротаторной манжеты, который информирует и помогает направлять лечение.

Методы

В данном исследовании использовался метод совместного проектирования на основе опыта (Experience-Based Co-Design, EBCD), который представляет собой смешанную методику с участием пациентов с массивными и крупными разрывами ротаторной манжеты и врачей в качестве равноправных партнеров. Эти разрывы ротаторной манжеты определялись как разрывы с вовлечением ≥2 сухожилий и размером >3 см. Этапы 1-4 выполнялись в течение 18 месяцев.

Этап 1: Настрой на успех

Был создан руководящий комитет, в который вошли физиотерапевты, хирурги-ортопеды, врачи и исследователи. Для составления первоначальной схемы были использованы результаты мета-анализа, сравнивающего хирургическое вмешательство и упражнения при больших и массивных разрывах сухожилий ротаторной манжеты, обзоры клинических рекомендаций и предыдущие качественные исследования. Эта фундаментальная работа обеспечила структуру и направление, необходимые для начала создания предварительной основы алгоритма лечения.

Этап 2 - Сбор опыта

Исследователи создали первоначальный "скелетный каркас", используя:

• Фокус-группы пациентов
• Полуструктурированные интервью с клиницистами
• Составление карты доказательств лучших практических руководств по лечению боли в МСК

Исследователи создали "скелетную схему" на основе нескольких предыдущих исследований, включая качественные исследования, ориентированные на пациентов, и интервью с врачами, изучающими оказание помощи пациентам с плечевыми суставами. Они также использовали идеи, полученные в ходе работы по составлению концептуальных карт по вопросам приверженности и изучили рекомендации клинических руководств по лечению боли в опорно-двигательном аппарате. Этот этап включал в себя сбор и обобщение жизненного опыта и профессиональных взглядов, которые должны были сформировать первый проект пути.

Этап 3 - Понять опыт

Исследователи пригласили целевую выборку пациентов с большими и массивными разрывами ротаторной манжеты и врачей, которые ранее участвовали в интервью, посетить два отдельных семинара. 

Семинар 1 - Пациенты (n=8)

Первый семинар был проведен лично с пациентами, и на нем была представлена первоначальная схема. Пациентов попросили указать, что помогало или мешало им в ключевых моментах на пути лечения. Пациенты обсудили свои встречи с оценкой, визуализацией, процессами направления к специалистам и общением. Они также высказали свои идеи относительно того, как должен выглядеть, ощущаться и функционировать алгоритм, и описали модели поведения и подходы, которых медицинским работникам следует избегать. Их отзывы были обобщены, чтобы обеспечить значимую интеграцию их опыта. Самое главное, они указали, что им больше всего нужно в общении, образовании, направлении к специалистам и принятии решений.

Семинар 2 - Клиницисты (n=8)

На втором семинаре собрались клиницисты (хирурги, врачи и физиотерапевты), которые рассмотрели ту же схему. Они оценили сильные и слабые стороны своих текущих услуг, выявили пробелы в знаниях или рабочем процессе, предложили улучшения в структуре и содержании пути, а также уточнили цели и ключевые принципы. 

Хирурги, врачи и физиотерапевты вместе:

• Выявлено, что работает в текущей практике
• Выявленные недостатки в отношении уместности, сортировки и последовательности
• Уточнение структуры и основных пунктов принятия решений
• Просили разъяснить, когда необходимо или не необходимо проводить МРТ 

Информация обоих семинаров была объединена и интегрирована в почти окончательную версию.

Этап 4 - Улучшение опыта

На третьем семинаре пациенты и врачи дорабатывали алгоритм лечения. Для обеспечения информационной насыщенности были добавлены три новых пациента. Группа:

• Проголосовали за окончательный макет и удобство использования
• Скорректированный акцент в определенных временных точках
• Добавлены дополнительные материалы (видеоролики с QR-ссылками, контрольные списки)

Результаты

В ходе первых двух семинаров были определены пять компонентов вмешательства, имеющих решающее значение для оценки и лечения массивных и больших разрывов ротаторной манжеты. В результате обсуждений исследователи выделили пять основных "компонентов вмешательства". По сути, это пять основных областей которые должны быть затронуты в любом эффективном пути лечения.

Эти пять компонентов (приведены в таблице 3 исследования) включают в себя такие вещи, как:

• Как следует проводить первую клиническую оценку
• Как следует предоставлять информацию и образование
• Как следует работать с направлениями
• Что должно включать в себя вмешательство (лечение)
• Как должен быть структурирован и доведен до сведения пациентов путь ухода

Три "движущие силы" были определены как существенные факторы влияния на эти пять компонентов. Драйвер" - это основополагающая сила или тема, которая формирует все остальное.

Эти движущие силы:

1. Уверенность: Пациенты должны быть уверены в плане, а врачи - в принятии решений.
2. Образование: Все согласились с тем, что для улучшения понимания и повышения ожиданий необходима четкая, достоверная и последовательная информация. Потребность в "универсальном" ресурсе была выражена как врачами, так и пациентами
3. План: Каждому пациенту необходим индивидуальный, хорошо проработанный план с использованием совместного принятия решений.

Эти три движущие силы выступают в качестве основополагающие столпы которые поддерживают пять компонентов вмешательства и определяют приоритеты и результаты, установленные группой.

Таким образом, пять компонентов описывают что что должно происходить в правильной схеме ухода. Сайт три движущие силы объясняют что должно присутствовать для эффективной работы этих компонентов. Эта информация была использована для создания 10 клинических пунктов действий для поддержки оценки и хирургического и нехирургического ведения.

Ключевые пункты клинических действий

Как группы врачей, так и группы пациентов отметили необходимость:

• Последовательная подача информации ("клиницисты должны говорить одним голосом")
• Простая и эффективная по времени оценка по первому пункту
• Наглядное обучение, оправдывающее реальные ожидания
• Минимальное 12-недельное испытание нехирургического лечения для пациентов, имеющих на это право
• Улучшенные критерии сортировки для направления к врачу и визуализации
• Совместное принятие решений и индивидуальное планирование
• Простые варианты упражнений, связанные с реакцией на боль
• План "Б" для всех пациентов, как хирургических, так и нехирургических
• Контрольный список для врачей с призывом к действию
• Два отдельных, но взаимосвязанных направления (хирургическое и нехирургическое)

CALMeR Cuff Pathway

Наконец, был получен окончательный результат. Аббревиатура CALMeR Cuff расшифровывается как Comprehensive Approach for Large to Massive Rotator Cuff Tears.

Алгоритм лечения разрыва ротаторной манжеты включает алгоритм клинического обследования, состоящий из 4 этапов:

1. Отбор пациентов и "красные флажки": Используйте ключевые вопросы, чтобы исключить нестабильность, тугоподвижность плеча или вызывающие опасения проявления (красные флажки), в соответствии с программой British Elbow and Shoulder Society Pathway (BESS).
2. Основные компоненты клинического экзамена
   • Возраст, история болезни, функциональные требования и начало заболевания
   • Активный ПЗУ в 3 плоскостях: сгибание, разгибание, отведение рук назад/экстензия
   • Документация по ожиданиям от лечения
3. Разделение путей - хирургический и нехирургический
   • МРТ не рекомендуется при нехирургическом лечении
   • МРТ оставлена на усмотрение хирурга при планировании операции
   • Используйте механизм (травматический или постоянный/нетравматический) для определения срочности
4. Рекомендации по нехирургическому лечению
   • Не менее 12 недель домашних или контролируемых упражнений
   • Анальгетики по мере необходимости
   • Базовые упражнения по инициативе врача при наличии времени ожидания
   • Направление на физиотерапию для структурированного прогрессирования

Упражнения описаны с помощью QR-кодов и включают два мягких вращательных движения, подобранных с учетом низкой провокации и высокой безопасности.

Пациенты спросили: 

• Быть услышанным
• Получать простые и понятные объяснения
• Чтобы знать, чего ожидать
• Чтобы быть уверенным в плане
• Чтобы избежать смешанных сообщений
• Чтобы понять возможности и сроки нехирургического лечения

Блок призыва к действию для практикующего врача содержит напоминания о.:

• Обеспечение последовательной передачи информации
• Обеспечение ранних упражнений и обучения
• Разумное использование визуализации
• Четкая документация по направлениям

Обновление ожиданий пациентов на ранней стадии

Вопросы и мысли

Алгоритм лечения разрыва ротаторной манжеты, предложенный здесь, предлагает только два упражнения. Хотя пациенты и врачи согласились с индивидуальным подходом к лечению, предложение двух упражнений само по себе не является индивидуально-направленным подходом. Несмотря на то, что данная система разработана как отправная точка для оценки и соответствующих последующих шагов, ее эффективность еще не подтверждена и может измениться в будущем. Несправедливо полагать, что более широкий, прогрессивный план нагрузки может дать лучшие результаты, чем 2 упражнения, но с чего-то же должен начинаться путь ухода. 

После разработки "идеального" пути оказания помощи логичным следующим шагом будет внедрение этого алгоритма лечения разрыва ротаторной манжеты в реальных условиях. Затем, когда этот путь будет внедрен, его эффективность и результативность должны быть подтверждены. Таким образом, там, где этот путь может помочь организовать уход, он не является доказанным "лучшим" алгоритмом ухода (пока).

Одним из ключевых аспектов является необходимость согласованности между поставщиками услуг. Однако могут ли физиотерапевты, врачи общей практики и хирурги действительно "говорить одним голосом" в разных системах здравоохранения? Это важный шаг, который повышает доверие пациентов и, вероятно, также повлияет на их приверженность к лечению. Если все будут на одной волне и будут передавать последовательные сообщения, несомненно, пациенты будут более уверены в том, что они в надежных руках.

В руководстве четко указано, что рутинная МРТ не является необходимой для нехирургического лечения. Испытание физиотерапии в течение 3 месяцев может, даже без проведения МРТ плеча, привести к значимым изменениям у многих людей. Будут ли врачи общей практики придерживаться рекомендаций не направлять на МРТ, несмотря на ожидания пациентов и прежние нормы практики? 

Поговори со мной о ботанике

В исследовании Fahy et al. использовалась методология совместного проектирования на основе опыта (Experience-Based Co-Design, EBCD), которая все больше ценится в исследованиях по улучшению здравоохранения, поскольку сочетает в себе эмпирические данные и реальный опыт пользователей. В отличие от традиционной разработки путей "сверху вниз", EBCD придает равный вес мнениям пациентов и врачей. Этот подход особенно интересен в контексте боли в плечевом суставе, где отмечается диагностическая неоднозначность, вариативность принятия решений и непоследовательность в оказании помощи. Вовлекая обе заинтересованные группы на нескольких итеративных этапах, исследователи создали путь, сформированный не только на основе литературных данных, но и на основе жизненного опыта тех, кто получает и оказывает помощь. Это является методологическим преимуществом, поскольку повышает экологическую валидность и вероятность клинического применения. Тем не менее, его эффективность до сих пор не изучена. Поскольку конечной целью данного алгоритма лечения разрыва ротаторной манжеты является повышение эффективности и качества медицинской помощи, необходимо продолжить исследования, основанные на внедрении и оценивающие его внедрение в реальных условиях и его способность изменить результаты лечения пациентов. 

С аналитической точки зрения исследование полностью опиралось на качественные данные. Аудиозаписи семинаров были расшифрованы и подвергнуты контент-анализу - подходу, который позволяет исследователям выявить закономерности в различных формах вклада (обсуждение, голосование, обратная связь и поведенческие наблюдения). В процессе совместного проектирования на каждом этапе использовался итеративный синтез, то есть ранние идеи легли в основу последующих структур и обсуждений на семинарах. 

Важно отметить, что исследование соответствовало стандартам SQUIRE 2.0 для отчетности по улучшению качества, что усиливает прозрачность и методологическую строгость даже в отсутствие количественной статистики. При качественном проектировании здравоохранения такие методологические подмостки крайне важны, поскольку они предохраняют от избирательной интерпретации и гарантируют, что каждый тематический элемент, включенный в конечный путь, будет подкреплен многочисленными источниками данных.

Метод EBCD также создал взаимодействие между знаниями, основанными на теории, и знаниями, основанными на опыте. Данные систематического обзора и мета-анализа, лежащие в основе проекта, определяли содержание скелетной структуры, гарантируя, что рекомендации по хирургическому и нехирургическому лечению будут основаны на лучших имеющихся исследованиях. В то же время пациенты рассказали об эмоциональных, поведенческих и практических аспектах своего лечения - элементах, которые традиционные испытания часто не могут охватить. Например, акцент на последовательной передаче информации, четких ожиданиях и достоверном образовательном материале был сделан непосредственно на основе рассказов пациентов, демонстрируя, как качественные методики обогащают клинические пути за счет включения аспектов ухода, которые оказывают глубокое влияние на приверженность и результаты.

Несмотря на сильные стороны, исследование содержит ряд методологических ограничений. В семинарах принимали участие люди, которые, вероятно, были более мотивированы, вовлечены или более грамотны в вопросах здоровья, чем пациенты в целом, что создает риск предвзятого отбора. Это может привести к тому, что путь будет отражать потребности более инициативных пациентов и в то же время не учитывать интересы тех, кто менее уверенно ориентируется в системе здравоохранения. Кроме того, хотя исследовательская группа сознательно пыталась сгладить иерархическую динамику, сначала рассматривая пациентов и врачей раздельно, а затем сводя их вместе только на четвертом этапе, потенциальное влияние авторитета врача на совместных семинарах остается признанной проблемой в исследованиях по совместному проектированию. Еще одним ограничением является контекст одной страны; структуры системы здравоохранения, поведение при обращении к врачу и профессиональные границы отличаются друг от друга, поэтому для применения этого пути в других странах может потребоваться адаптация. И наконец - что, возможно, наиболее важно - путь CALMeR Cuff еще не прошел проверку на осуществимость или внедрение. Несмотря на методологическую обоснованность и значительный опыт заинтересованных сторон, его эффективность в реальном мире остается непроверенной.

Напутствия на будущее

В данном исследовании был создан первый совместно разработанный алгоритм лечения разрывов ротаторной манжеты, специально для больших и массивных разрывов ротаторной манжеты, объединяющий научные данные и опыт пациентов. Для большинства пациентов нехирургическое лечение должно начинаться немедленно, включая простые упражнения и обучение. В алгоритме указано, что МРТ и операция не являются автоматической необходимостью. Кроме того, этот путь направлен на то, чтобы все (врачи общей практики, физиотерапевты и хирурги) обеспечивали последовательное информирование, координировали работу и укрепляли доверие к лечению. Алгоритм еще не опробован в реальных клиниках. До тех пор пока не будут проведены исследования целесообразности и эффективности, его практическое влияние остается неопределенным.

Ссылка

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Совместная разработка алгоритма лечения для людей с большими и массивными разрывами сухожилий вращательной манжеты: The Манжета CALMeR Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.