Введение

Пару недель назад мы рассмотрели исследование Longo et al. об эффективности консервативного или хирургического лечения разрывов вращательной манжеты. Восстановление разорванного сухожилия ротаторной манжеты часто рекомендуется для восстановления нормальной целостности сухожилия и достижения полной функциональности плеча. Однако в зависимости от ресурса частота повторных разрывов ротаторной манжеты может быть высокой и варьироваться в пределах 11-94%. Таким образом, остается неясным, способствует ли ушивание ротаторной манжеты функциональному восстановлению, учитывая столь высокую частоту рецидивов. В этом исследовании был проведен систематический обзор и мета-анализ, чтобы определить частоту возникновения повторных разрывов ротаторной манжеты после хирургического лечения в разные временные точки и выявить основные факторы, влияющие на послеоперационное заживление ротаторной манжеты.

Методы

В этот систематический обзор и мета-анализ были включены только клинические исследования первого и второго уровня. В отдельных исследованиях принимали участие пациенты с полнотолщинными разрывами ротаторной манжеты, которым было проведено хирургическое восстановление. Должны были быть представлены протоколы послеоперационной реабилитации, касающиеся периода иммобилизации, пассивного и активного диапазона движения и укрепляющих упражнений. В качестве показателя результата необходимо было задокументировать частоту повторных разрывов ротаторной манжеты, подтвержденную послеоперационной диагностической визуализацией. Только типы 4 и 5 по классификации Sugaya считались полнотолщинными разрывами вращательной манжеты.

Для решения проблемы гетерогенности были созданы различные подгруппы, а частота повторных разрывов ротаторной манжеты рассчитывалась как отношение числа пациентов с незажившим сухожилием после операции к общему числу пациентов, перенесших операцию на ротаторной манжете. Представленные коэффициенты вероятности показывают отношение вероятности того, что после операции произошел повторный разрыв ротаторной манжеты, к вероятности того, что он не произошел.

Результаты

Всего критериям включения соответствовали 59 исследований, из них 31 исследование было включено в количественный синтез, так как они были высокого качества. Последующее наблюдение с помощью диагностической визуализации варьировалось от 1 месяца до 60 месяцев и показало, что процент повторных разрывов ротаторной манжеты составил 15% в 3 месяца, 21% в 3-6 месяцев, 16% в 6-12 месяцев, 21% в 12-24 месяца и 16% при наблюдении более 2 лет.

Частота разрывов вращательной манжеты и факторы риска, связанные с пациентом

Частота разрывов вращательной манжеты была выше, когда пациенты были старше 60 лет. В возрасте до 60 лет у 14,4 % были обнаружены ретирады, в то время как у пациентов старше 60 лет этот показатель составил 24,3 %. (ИЛИ=1,8 (1,5-2,3)).

У пациентов, перенесших операцию по поводу разрывов ротаторной манжеты малого и среднего размера, риск ретирады был меньше, чем у тех, у кого были большие и массивные разрывы. В группе малых и средних разрывов их было 12,5% против 37% в группе больших и массивных разрывов. Однако это привело к относительно небольшому, но значимому соотношению шансов, которое составило 0,3 (0,2-0,5).

В случаях с жировой инфильтрацией не было замечено различий в частоте повторного разрыва ротаторной манжеты по сравнению с теми, у кого жировая инфильтрация отсутствовала. (ИЛИ=0,9 (0,4-1,9)). 

Частота повторных разрывов ротаторной манжеты и протокол послеоперационной реабилитации 

Частота рецидивов вращательной манжеты у тех, кто носил стропу до 6 недель, по сравнению с теми, кто был обездвижен в стропе более 6 недель, не выявила существенных различий. ИЛИ=1,4 (0,1-1,2)).

В равной степени, если рассматривать начало выполнения упражнений на пассивную амплитуду движения, не было замечено различий в количестве ретритов между теми, кто выполнял ранние пассивные упражнения (в течение 7 дней после операции), и теми, кто выполнял пассивные упражнения на ПЗУ с задержкой (>7 дней) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

При рассмотрении активного ПЗУ выяснилось, что пациенты, начавшие активное ПЗУ раньше, чем через 5 недель, подвергались более высокому риску ретирады ротаторной манжеты, чем те, кто откладывал активное ПЗУ. (ИЛИ=0,5 (0,4-0,7)). 

Изучение упражнений на полный активный диапазон движений до и после 8 недель показало, что задержка начала занятий после 8 недель была связана с повышенным риском возникновения ретирад (OR=2 (1,3-3,2)). 

Начало выполнения укрепляющих упражнений до и после 12 недель не было связано с различиями в частоте повторных разрывов вращательной манжеты. (ИЛИ=1,1 (0,8-1,5)). 

Частота повторных разрывов вращательной манжеты и методы хирургического вмешательства

Не было выявлено различий в количестве ретирад между теми, кто перенес артроскопическую операцию по сравнению с открытой/мини-опной (ОР=1,0 (0,7-1,7)). 

То же самое наблюдалось и при сравнении однорядного ремонта с двухрядным (ОР=1,3 (0,9-1,9)). 

Сравнивали однорядный ремонт с шовным мостом/трансоссальным ремонтом и выяснили, что последний соответствует более высокой частоте рецидивов (ОР=0,6 (0,4-0,8)). Аналогично, эта техника также ассоциировалась с увеличением частоты повторного разрыва ротаторной манжеты по сравнению с двухрядным восстановлением (ОР=0,5 (0,3-0,7)). 

Инъекция богатой тромбоцитами плазмы (PRP) была связана с более низкой частотой рецидивов, чем когда PRP не вводилась (OR=0,6 (0,4-0,9)). Аугментация сухожилия также соответствует более низкой частоте рецидивов (ОР=0,2 (0,1-0,4)). 

Вопросы и мысли

Этот систематический обзор проливает свет на факторы риска рецидивов ротаторной манжеты. Были изучены факторы, связанные с пациентом, факторы, связанные с реабилитацией, и хирургические процедуры, и эта информация может быть использована для определения индивидуального риска пациента. Подгруппировка факторов риска была основана на реабилитационном протоколе группы Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (MOON Shoulder Group). 

Исключение статей умеренного и низкого качества может быть поставлено под сомнение, но оно приводит к выводам, основанным на высококачественных исследованиях. Благодаря исключению этих статей из мета-анализа факторы риска ретирады вращательной манжеты, определенные здесь, были основаны на высоком качестве, и доказательства не должны быть понижены. Другой стратегией могло бы стать включение этих исследований, но тогда риск неточности, неоднородности и предвзятости публикаций привел бы к снижению рейтинга доказательств, оставив выводы, основанные на несовершенных данных, и, как следствие, не позволил бы дать четкий ответ на вопрос исследования.

Поговори со мной о ботанике

Систематический обзор был проведен хорошо, в соответствии с рекомендациями PRISMA и с тщательным поиском доказательств. Несмотря на это, в исследование были включены только англоязычные статьи, что может внести языковую предвзятость в выводы. 

Включение в этот обзор только исследований первого и второго уровня, а также полнотолщинных разрывов вращательной манжеты способствует однородности полученных результатов. Для стратификации анализов использовался протокол реабилитации группы MOON, поэтому консервативная реабилитация была основана на существующих и реалистичных сроках.

Напутствия на дом

Возраст, размер разрыва ротаторной манжеты, раннее начало активной ПЗО (в течение 5 недель после операции), задержка полной активной ПЗО (после 8 недель) были связаны с увеличением частоты повторного разрыва ротаторной манжеты. Жировая инфильтрация, период иммобилизации, раннее начало пассивной ПЗО (в течение 1 недели после операции), начало укрепляющих упражнений до или после 12 недель были не не связаны с увеличением частоты возникновения ретардаций ротаторной манжеты

Хотя мы, физиотерапевты, не имеем права голоса при выборе хирургических методик, мы должны знать, какая техника восстановления была использована, когда начинаем реабилитацию пациента, перенесшего восстановление вращательной манжеты. Этот метаанализ выявил повышенную частоту рецидивов ротаторной манжеты после восстановления с помощью шовного моста/трансоссальной системы и более низкий риск после использования PRP и аугментации сухожилия. Не было замечено различий в риске повторного разрыва между артроскопией и (мини)открытой операцией, а также между однорядным и двухрядным восстановлением. 

Ссылка

Лонго УГ, Карневале А, Пьергентили И, Бертон А, Кандела В, Шена Е, Денаро В. Частота рецидивов после операций на вращательной манжете: систематический обзор и мета-анализ. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. ПМИД: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/