Введение

Мы знаем, что факторы биопсихосоциальной модели почти всегда влияют на боль. И все же хирургические методы лечения в основном направлены на исправление или восстановление поврежденных структур, например разрывов вращательной манжеты. Поскольку результаты после восстановления ротаторной манжеты отличаются высокой вариативностью - у одних людей они в значительной степени улучшаются, а у других остаются боль и дефицит, - отбор людей, которым может помочь операция на ротаторной манжете, имеет первостепенное значение. Поскольку нет никакой связи между размером слезы и интенсивностью боли(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), в игру вступают еще больше факторов. В этом исследовании мы хотели изучить факторы, выходящие за рамки биомедицинских характеристик, для составления надежного прогноза восстановления вращательной манжеты. Он учитывал психосоциальные факторы, сон и центральную обработку боли, чтобы сделать прогноз относительно избавления от боли и улучшения функций и качества жизни.

Методы

В это обсервационное продольное исследование вошли пациенты, которым впервые было проведено восстановление ротаторной манжеты в одной из швейцарских больниц. Пациенты старше 18 лет включались в исследование, если им планировалась первая операция на ротаторной манжете.

В список был включен широкий спектр прогностических факторов-кандидатов. Для сохранения значимых факторов в модели проводилось пошаговое сокращение после промежуточных анализов. Поэтому в исследовании анализировались многочисленные модифицируемые и немодифицируемые факторы, включая, но не ограничиваясь ими:

• Психосоциальные факторы: Катастрофизация боли, воспринимаемый стресс и ожидания пациента.
• Переменные, связанные со сном: Качество сна и эффективность сна.
• Центральная обработка боли: Показатели Central Sensitization Inventory (CSI), холодовая гипералгезия и болевой порог при надавливании.

Первичным результатом был индекс ротаторной манжеты Западного Онтарио (WORC) для оценки боли, функции, инвалидности, качества жизни и эмоционального здоровья. Вторичные результаты включали субъективную оценку плеча (SSV) для оценки функции плеча и EuroQol EQ-5D-5L для оценки общего качества жизни.

Целью исследования было определить, как психосоциальные факторы, показатели, связанные со сном, и прокси центрального процессинга боли, наряду с возрастом, полом и индексом массы тела, влияли на послеоперационные исходы через 12 недель и 12 месяцев. Предоперационные измерения проводились в 1-21 день до операции.

Результаты

В исследование были включены 142 участника. Их базовые характеристики представлены в таблице ниже. У равного количества людей были изолированные разрывы сухожилия супраспинатуса или комбинированные разрывы сухожилий супраспинатуса и инфраспинатуса. У меньшинства (11%) были мультитендонные разрывы, затрагивающие сухожилия супраспинатуса, инфраспинатуса и подкапсульного сухожилия. Такая же доля (10%) комбинированных разрывов сухожилий супраспинатуса и подкапсульной мышцы присутствовала на исходном уровне. Изолированные разрывы subscapularis встречались реже всего (6%). Почти половина участников получила травматический разрыв (56%), в то время как у другой половины были нетравматические разрывы (44%).

Модель выявила пять значимых прогностических факторов, влияющих на выздоровление. Чтобы определить прогноз восстановления ротаторной манжеты для первичного результата WORC через 1 год после операции, необходимо учитывать следующие переменные:

• Ожидание уменьшения симптомов в 1 год: Более высокие ожидания улучшения были связаны с лучшими результатами в баллах WORC с течением времени.
• Нейропатическая боль (DN4): Более высокие баллы по шкале Douleur Neuropathique 4 (DN4) были связаны с худшими показателями WORC.

Для вторичных исходов осталось три значимых прогностических фактора:

• Восприятие травмы (субшкала последствий IPQ-R): Пациенты, которые считали, что их травма оказывает значительное негативное влияние на их повседневную жизнь, имели худшие показатели функции плеча (SSV).
• Качество сна: Лучшее качество сна было связано с улучшением общего качества жизни (EQ-5D-5L) и эмоционального функционирования.
• Эффективностьсна: Более высокая эффективность сна, измеряемая как отношение времени сна к времени в постели, предсказывала лучшие показатели качества жизни.

Вопросы и мысли

При определении прогноза восстановления ротаторной манжеты ожидания, что операция избавит от жалоб, были связаны с лучшим исходом в отношении симптомов, функции плеча и связанного с этим качества жизни, что отражалось в лучших результатах WORC. Это вполне объяснимо с более биомедицинской точки зрения на пациента. Когда пациент ожидает, что операция восстановит сухожилие и "исправит" его проблему с плечом, то, скорее всего, после операции его состояние значительно улучшится. С другой стороны, пациенты, у которых есть негативные ожидания или которые считают, что их проблема с плечом совершенно непоправима, будут иметь меньше улучшений в результатах WORC, касающихся симптомов плеча, функции и качества жизни. У таких пациентов приоритетом должно быть хорошее консультирование, чтобы изменить их ожидания, но когда сдвига в ожиданиях достичь не удается, возникает вопрос, является ли операция правильным лечением для них.

Наличие катастрофизации боли, центральная сенсибилизация на основе CSI и распределение/поверхность боли были прогностическими факторами, которые были сохранены в модели на основе статистической значимости, но их доверительные интервалы указывали на незначимость, охватывая ноль. Авторы указывают, что эти факторы потенциально могут препятствовать позитивным ожиданиям и, следовательно, траектории развития результатов WORC.

Особенности нейропатической боли влияют на течение улучшений первичного исхода WORC. Ранее для обозначения наличия признаков нейропатической боли был определен отсекающий балл 4, и исследования подтвердили двукратное увеличение риска длительной острой послеоперационной боли в случае, если оперировались пациенты с этими признаками.

Поговори со мной о ботанике

Установить прогноз восстановления ротаторной манжеты может быть непросто. Используя рамки, которыми поделилось это исследование, мы можем улучшить наши прогностические рассуждения. При установлении прогноза это исследование подчеркнуло важность раннего выявления психосоциальных расстройств и расстройств, связанных со сном.

Ценным было то, что исследование началось с большого набора прогностических факторов-кандидатов, а не с небольшого подмножества. Часто в прогностических исследованиях изучается фиксированный набор переменных или используется подход прямого выбора. Пошаговое сокращение, как было использовано в текущем исследовании, менее подвержено предвзятости. Ограничение заключается в том, что в исследовании не учитывались немодифицируемые характеристики, такие как размер слезы, которые могут влиять на результаты. Кроме того, самоотчеты о качестве и эффективности сна могут быть необъективными.

Прагматичный подход облегчил интеграцию в реальные условия благодаря использованию продольного дизайна, что делает результаты применимыми для хирургов и физиотерапевтов. Кроме того, удалось избежать предвзятости отбора, так как использовались данные последовательных консультаций пациентов. Еще одним хорошим аспектом этого исследования стало использование 3 разных моделей для изучения первичного результата WORC и вторичных результатов SSV и EQ-5D-5L по отдельности.

Напутствия на дом

Чтобы составить точный прогноз восстановления ротаторной манжеты на один год, следует опросить ожидания, характеристики нейропатической боли, восприятие травмы и сон. Эти факторы поддаются модификации, и мы можем использовать полученные результаты для улучшения предоперационного обследования, выявляя пациентов, подверженных риску плохого восстановления из-за психосоциальных проблем и проблем со сном. Такие вмешательства, как когнитивно-поведенческая терапия (КПП) для устранения катастрофизации боли и обучение гигиене сна, могут улучшить результаты. Кроме того, информирование пациентов о центральной сенсибилизации и управлении особенностями нейропатической боли до операции может помочь установить реалистичные ожидания и, возможно, ускорить послеоперационное восстановление.

Ссылка

Шванк А., Струйф Ф., Струйф Т., Мертенс М., Гизи Д., Беннингер Е., Миус М. Психосоциальные факторы, сон и центральная обработка боли для составления прогноза о восстановлении боли, функции и качества жизни после восстановления вращательной манжеты: Исследовательское лонгитюдное исследование. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. ПМИД: 39096935.