Введение

Хроническая боль в пояснице (ХБП) - это сложное расстройство, которое часто сопровождается физическими и психологическими проблемами. Было показано, что лечение тренировками с сопротивлением эффективно уменьшает симптомы CLBP(Owen et al., 2020). Однако нейромышечные нарушения, в частности в разгибателях поясницы, были определены как фактор, способствующий инвалидности, связанной с CLBP. Это рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) ставило своей целью определить, улучшит ли добавление упражнений по восстановлению нервно-мышечного контроля поясницы к 12-недельной программе тренировок с сопротивлением результаты, особенно в плане снижения инвалидности, по сравнению с тренировками только с сопротивлением. Давай подробнее рассмотрим протокол тренировок с сопротивлением при CLBP, который использовали нынешние авторы.

Методы

В этом рандомизированном контролируемом исследовании изучались две параллельные группы. В исследование были включены участники в возрасте от 18 до 65 лет с болью в пояснице не менее 3 месяцев (с болью в нижних конечностях или без нее). Требовался балл по индексу инвалидности Освестри не менее 21%, что указывало на умеренную или тяжелую инвалидность.

После включения в группу участники были рандомизированы в интервенционную группу, выполняющую нейромышечные тренировки и тренировки на сопротивление, или в контрольную группу, выполняющую только тренировки на сопротивление.

В течение 12 недель они участвовали в 24 тренировках (2 раза в неделю) продолжительностью около 30 минут каждая. Физиотерапевт, прошедший обучение по протоколу, контролировал все занятия.

Упражнения

Тренировка на сопротивление состояла из упражнений на разгибание поясницы в сочетании как минимум с одним другим, таким как жим ногами, сгибание туловища или разгибание бедра. Нагрузка при выполнении упражнений на сопротивление была установлена на уровне 85% от максимального добровольного изометрического сокращения (МВИС) каждого участника. Упражнения выполнялись многократно в течение 2 минут или до усталости.

Нейромышечные упражнения были направлены на улучшение контроля над разгибанием поясницы. В группе вмешательства они выполнялись перед тренировкой на сопротивление. В сидячем положении в динамометрическом тренажере, используя визуальную обратную связь, они получали задание изометрически прижимать спину к спинке тренажера на уровне от 20% до 50% от своего MVIC. В каждой сессии выполнялось по три повторения на трех разных частотах (0,05 Гц, 0,08 Гц и 0,14 Гц).

Первичным результатом был индекс инвалидности Освестри (ODI), показатель инвалидности, специально утвержденный для CLBP. Это измерялось на исходном уровне, через 6 и 12 недель. Вторичные результаты включали в себя:

• Интенсивность боли (Числовая рейтинговая шкала)
• Кинезиофобия(Тампская шкала для кинезиофобии - 17)
• Самооценка боли (Pain Self-Efficacy Questionnaire).
• Уровень физической активности (International Physical Activity Questionnaire - Short Form)
• Сила разгибания поясницы, ошибка сопоставления силы и толщина многоглавой мышцы

Результаты

Было набрано 69 участников. Тридцать три человека были рандомизированы в группу вмешательства (тренировки на сопротивление плюс нейромышечный контроль), а тридцать шесть - в контрольную группу (только тренировки на сопротивление). Девять участников были потеряны для последующего наблюдения и исключены из первичного анализа. Таким образом, в каждой группе было проанализировано по 30 участников. Их исходные характеристики были схожи.

Обе группы продемонстрировали значительное улучшение показателей по шкале ODI с клинически значимым снижением (контрольная группа: 22,3%; группа вмешательства: 25,9%) к 12 неделям. Однако существенной межгрупповой разницы обнаружено не было (средняя разница на 12 неделе: -4,39 балла, 95% ДИ: от -10,19 до 1,41); это указывает на отсутствие дополнительной пользы от нейромышечных упражнений в дополнение к тренировкам на сопротивление при ХЛБП.

Вторичные результаты интенсивности боли и кинезиофобии улучшились, но самоэффективность боли осталась более-менее на прежнем уровне. Вторичные результаты подтвердили выводы первичного анализа. Ни один из вторичных результатов не достиг значимых межгрупповых различий.

Улучшения в силе разгибания поясницы и ошибке сопоставления силы наблюдались в обеих группах, но опять же, значительных различий между группами NM и ST через 12 недель обнаружено не было.

Обе группы добились одинаковых улучшений в плане инвалидности, что видно по внутригрупповым результатам.

Вопросы и мысли

И тренировки на сопротивление при CLBP, и тренировки на сопротивление с нейромышечными упражнениями дали одинаковые результаты. Это означает отсутствие дополнительных преимуществ при добавлении нейромышечных тренировок. Это хорошая новость, так как она говорит нам о том, что тренировки с сопротивлением могут дать важные улучшения без необходимости использования специализированных динамометрических устройств для нейромышечных тренировок. Похоже, что важнее не использование специализированного оборудования, а прогрессивные тренировки на сопротивление. Кроме того, в этом испытании использовался протокол тренировок на сопротивление Американского колледжа спортивной медицины, который предписывал индивидуальные прогрессии упражнений и прогрессивную перегрузку.

Группа вмешательства участвовала в чуть более длительных процедурах по сравнению с группой, занимающейся только тренировками на сопротивление. Чтобы уравнять время выполнения упражнений, авторы следили за тем, чтобы участники группы укрепления выполняли дополнительные упражнения на сопротивление при разгибании поясницы на уровне 50% от их MVIC. Еще одним положительным моментом было то, что обе группы использовали одинаковые тренажеры. Таким образом, была сделана попытка обеспечить равное лечение.

Во введении к статье авторы упоминают, что различные вмешательства в физическую активность, направленные конкретно на физические нарушения, не показывают превосходства друг над другом. Они выдвинули гипотезу, что это связано с плохой ассоциацией между нарушениями, связанными с CLBP, и инвалидностью. Однако это исследование было посвящено "недавно" выявленной проблеме: нарушениям нейромышечного контроля разгибателей поясницы. Проведенный анализ не выявил значительного эффекта от тренировки моторного контроля мышц-разгибателей поясницы. Нужно перестать пытаться исправить неправильные паттерны движений или недостаточную мышечную координацию. Напротив, я думаю, что мы должны видеть результаты лечения скорее в положительном влиянии упражнений и физической активности на факторы, связанные с CLBP, такие как избегание страха, сила, уверенность и ожидания, а не в "исправлении движений" или "устранении нарушений".

Поговори со мной о ботанике

Индекс инвалидности Освестри (ODI) не имеет четкой минимальной клинически важной разницы (MCID) Schwind et al., (2013). Было предложено несколько вариантов отсечения, но до сих пор нет единого мнения. Тем не менее, в обеих группах показатель ODI снизился до уровня ниже 20%. Авторы, создавшие ODI, предложили, чтобы оценка ниже 20 % отражала отсутствие инвалидности. Таким образом, мы можем предположить, что это испытание было успешным в плане снижения инвалидности.

Кинезиофобия оставалась на более высоком уровне около 30 в обеих группах, несмотря на улучшение состояния инвалидности. Показатель, превышающий 37 баллов, считается высоким. Это может потребовать пристального внимания, когда ты будешь лечить пациента с похожими характеристиками. Однако на исходном уровне у них были высокие показатели самоэффективности, поэтому борьба с избеганием страха может стать одной из наиболее перспективных стратегий лечения, обеспечивающих устойчивый успех терапии. Возможно, для людей с сильно ослабленными когнитивно-эмоциональными и психосоциальными факторами требуется нечто большее, чем тренировки на сопротивление. Но если ты применяешь тренировки с сопротивлением, то нет необходимости добавлять нейромышечные упражнения, как показало это исследование.

Естественное восстановление, по мнению авторов, было маловероятным, но так как не было включено ни одной реальной контрольной группы (ничего не делающей), то такой вывод сделать нельзя.

Девять участников были потеряны для последующего наблюдения и не были проанализированы. Это анализ по протоколу, но предпочтительнее проводить анализ "намерение к лечению", так как анализ по протоколу может переоценить эффект лечения. Однако был проведен анализ чувствительности, включающий всех рандомизированных, и он не выявил никаких различий.

Авторы не стали интерпретировать вторичные результаты по статистической значимости, а просто расценили их как подтверждающие. Кроме того, интерпретация не опиралась на внутригрупповые улучшения, как мы иногда видим, когда наблюдается отсутствие межгрупповых различий.

На исходном уровне участники были разделены в соответствии с их исходными баллами по шкале ODI на группу с умеренной и тяжелой степенью инвалидности. Все модели были скорректированы с учетом исходных баллов ODI. Учет исходных баллов ODI позволяет более реалистично оценить реакцию каждой группы на вмешательство. Эта корректировка помогает компенсировать потенциальную предвзятость, вызванную неравными стартовыми позициями по инвалидности, и гарантирует, что наблюдаемые результаты обусловлены вмешательством, а не существовавшим ранее неравенством между участниками.

Напутствия на дом

Полученные данные свидетельствуют о том, что физиотерапевтам, возможно, не нужно включать особые нейромышечные тренировки для всех пациентов с CLBP. Полученные данные позволяют предположить, что одних только тренировок на сопротивление при CLBP достаточно, чтобы добиться значительного улучшения инвалидности.

Полезные инструменты

• Индекс инвалидности Освестри
• Тампанская шкала кинезиофобии-17
• Опросник самоэффективности боли
• Международный опросник физической активности - короткая форма

Ссылка

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Нейромышечный контроль и тренировки на сопротивление для людей с хронической болью в пояснице: Рандомизированное контролируемое испытание. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. ПМИД: 38497906.