Введение

Знание надежности широко используемого теста на поднятие прямых ног (SLR) для выявления корешковой боли важно для его последовательного использования в клинической практике. Более ранние систематические обзоры показали, что СЛР плохо справляется с диагностикой поясничной радикулярной боли. Часто упускаемая из виду проблема с СЛР заключается в том, что он может дать "положительный" результат из-за раздражения не нервных тканей. Это может быть частью проблемы, почему СЛР часто имеет низкую диагностическую ценность, как утверждают систематические обзоры. Поэтому предлагаются маневры структурной дифференциации, чтобы отличить настоящее раздражение нервной ткани от чувствительности не нервной ткани. Авторы хотели обновить предыдущий систематический обзор и поэтому включили в него достоверность СЛР со структурной дифференциацией.

Методы

Был проведен систематический обзор с мета-анализом, в который вошли люди старше 16 лет, страдающие от боли в ногах, связанной с поясницей. В него могут быть включены участники из любой клинической среды. Результаты обзора были разделены на пациентов, предъявляющих боль в ногах, связанную с низкой спиной, и "смешанные" выборки пациентов. Обзор соответствовал рекомендованным рекомендациям PRISMA, а протокол был проспективно зарегистрирован.

Интерпретация коэффициентов надежности для интерпретации надежности СЛР была следующей:

• От 0,81 до 1,00 = существенный; 
• От 0,61 до 0,80 = умеренный; 
• От 0,41 до 0,60 = справедливо; 
• От 0,11 до 0,40 = немного; и 
• От 0,00 до 0,10 = практически нет

Результаты

Мета-анализ показал умеренную межрейтинговую надежность у пациентов с болью в ногах, связанной с поясницей, и значительную надежность в смешанной выборке пациентов, когда СЛР проводилась со структурной дифференциацией. (рис. 3a и 3b)

В смешанной выборке межлатеральная надежность была справедливой, когда СЛР провоцировал симптомы, возникавшие при выполнении теста без структурной дифференциации. (рис. 4b).

Спровоцированная боль под коленом показала хорошую межратерную надежность, когда СЛР проводилась без структурной дифференциации в смешанной выборке. (Рис. 5)

Когда СЛР без структурной дифференциации провоцировал боль в пояснице и/или нижних конечностях, межрейтинговая надежность была справедливой в смешанной выборке (рис. 6b).

GRADE дает представление о достоверности доказательств и показал, что положительный СЛР со структурной дифференциацией имел умеренную достоверность как в случае с болью в ногах, связанной с поясницей, так и в смешанных выборках. Другие выводы, сделанные по результатам мета-анализов, основывались на доказательствах с очень низкой степенью достоверности.

Чуть меньше разговоров о выводах: что они означают с практической точки зрения? Структурная дифференциация, позволяющая отличить, действительно ли симптомы связаны с раздражением нервных корешков, повышает надежность между разными экспертами по сравнению с тем, когда она проводится без дифференциации. СЛР с дифференциацией достигла умеренной или значительной надежности, как видно из значений Каппы, и поэтому может быть использована взаимозаменяемо разными экзаменаторами. Когда такой дифференцирующий маневр не выполняется, надежность SLR падает. Для скрещенного SLR не удалось провести метаанализ, поэтому здесь доказательства остаются неубедительными. То же самое было верно и при исследовании надежности появления боли ниже определенного ПЗУ (например, ниже 75° сгибания бедра).

Вопросы и мысли

В исследование вошли участники, "которые предъявляли боль в ногах, связанную с поясницей". Однако неясно, как они определяли связь боли в ногах с болью в пояснице.

В него могут быть включены участники из любой клинической среды. При рассмотрении условий, в которых проводились включенные исследования, стало ясно, что значительная часть изученных пациентов находилась в больницах/специализированных клиниках или была направлена врачом общей практики (и, таким образом, наблюдалась не только в первичном звене). Это может ограничить обобщающую возможность для пациентов, наблюдающихся в первичном медицинском учреждении или там, где возможен прямой доступ к физиотерапии. Далее авторы утверждают, что "у участников с болями в ногах, связанными с поясницей, применимость данных о надежности для определения положительного СЛР или перекрестного СЛР была ограничена тем, что у большинства участников были тяжелые симптомы, которые требовали госпитализации или постельного режима". Таким образом, похоже, что в этот систематический обзор вошли пациенты с более тяжелым профилем, что может переоценить клиническую полезность полученных результатов. Скажем, пылающий огонь заметить легче, чем тлеющий. Пациентам с высокой симптоматикой будет легче поставить диагноз, чем тем, у кого симптомы менее выражены.

Поговори со мной о ботанике

Обзор был проспективно зарегистрирован на сайте PROSPERO, а для оценки достоверности доказательств использовалась система GRADE. Другими хорошими методологическими аспектами было использование разных исследователей для независимой проверки полных текстов, извлечения данных и оценки риска предвзятости. Были просмотрены списки ссылок, но, к сожалению, не серая литература. Было включено 15 исследований, но в мета-анализы обычно включали по 2, но не более 4 исследований на каждый мета-анализ с общим ограниченным количеством участников, и это может быть ограничением.

Используя GRADE, доказательства могли быть понижены в рейтинге из-за риска необъективности, противоречивости, косвенности или неточности. Из-за риска предвзятости и из-за косвенности доказательства в пользу СЛР со структурной дифференциацией были понижены с высокой до умеренной степени достоверности в выборках с низкой степенью боли в ногах, связанной со спиной, и смешанных выборках соответственно.

В этом обзоре мы обсудили только те результаты, которые были получены в результате мета-анализов. Это связано с тем, что включенные исследования имели некоторые методологические проблемы (например, они не сообщали об обязательном ослеплении проверяющих). Это также подразумевает, что результаты, представленные здесь, отображают наиболее надежные выводы систематического обзора.

Напутствия на дом

Маневры структурной дифференциации, такие как сгибание шеи, дорсифлексия лодыжки или аддукция бедра, при добавлении к SLR демонстрируют умеренную или значительную межрейтинговую надежность у пациентов с болью в ногах, связанной с поясницей, и в смешанных выборках участников. Если СЛР выполняется без структурной дифференциации, то мета-анализы показывают, что надежность только удовлетворительная. Поэтому, чтобы повысить надежность, тебе лучше добавить конструктивную дифференциацию к своему классическому зеркальному фотоаппарату. Не удалось провести метаанализ ни для скрещенного СЛР, ни для СЛР-провоцируемой боли ниже определенного порога ПЗУ, поэтому доказательства остаются неубедительными. Если ты хочешь прочитать больше об этих маневрах структурной дифференциации, то недавно мы опубликовали еще один обзор исследований, в котором обсуждалась надежность при добавлении внутренней ротации бедра или дорсифлексии голеностопа в качестве дифференциации к SLR. Ты можешь прочитать его по следующей ссылке: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/.

Ссылка

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Надежность теста на поднятие прямой ноги при подозрении на поясничную радикулярную боль: Систематический обзор с мета-анализом. Musculoskeletal Science and Practice, 59, 102529.