Введение

Легкая черепно-мозговая травма возникает из-за прямого или непрямого удара по голове, что приводит к нарушениям в работе мозга. Большинство пациентов выздоравливают в течение 14 дней, но у некоторых наблюдаются длительно сохраняющиеся симптомы, негативно влияющие на качество жизни. Среди этих надвигающихся симптомов часто отмечаются головокружение, вертиго и нарушение равновесия. Вестибулярные нарушения признаются первопричиной, поскольку травма головы могла привести к повреждению аксонов (например, аксональное повреждение, ушиб мозга, некроз), что привело к структурным изменениям внутреннего уха, вестибулокохлеарного нерва, вестибулоспинального тракта и центрального вестибулярного тракта. 

Вестибулярная реабилитационная терапия (ВРТ) является основным подходом к лечению вестибулярных симптомов и представляется особенно актуальной с учетом легкой черепно-мозговой травмы. ВРТ действует через 3 различных механизма: адаптация, замещение и привыкание. 

Хотя эффект VRT широко изучен, в этом систематическом обзоре представлен недавний обзор доказательств. Включение высококачественных исследований для обоснования реабилитации при легкой травматической травме головного мозга стратегии лечения вестибулярных симптомов

Методы

Для данного систематического обзора литературы с мета-анализом систематически изучалась доступная литература по РКИ. Были включены контролируемые исследования и когортные исследования. Были включены различные формы ВРТ (на дому, групповые занятия...). 

Первичным результатом была тяжесть вестибулярных симптомов, оцененная с помощью нескольких валидированных инструментов: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Screening (VOMS), Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) и Balance Error Scoring System (BESS).

DHI - это 25-пунктовый опросник, оценивающий самовосприятие влияния головокружения на физическую, эмоциональную и функциональную сферы, с диапазоном баллов от 0 (нет проблем) до 100 (серьезные проблемы).

VOMS оценивает вестибулярные и глазодвигательные нарушения путем провокации симптомов во время выполнения определенных задач, включая плавное преследование, горизонтальные и вертикальные саккады, конвергенцию, горизонтальный вестибуло-окулярный рефлекс (VOR) и зрительную чувствительность к движению (VMS).

PCSS - это субъективная шкала симптомов, в которой пациенты оценивают выраженность 22 симптомов, связанных с сотрясением мозга, от 0 до 6, в результате чего максимальный балл составляет 132.

BESS оценивает постуральную устойчивость путем подсчета ошибок равновесия в различных статических позах, выполняемых на твердой и пенопластовой поверхности. В каждой стойке допускается до 10 ошибок, максимум 30 ошибок на каждой поверхности. Модифицированная версия (mBESS) оценивает равновесие только на твердой поверхности.

Вторичным результатом было количество людей, которым удалось вернуться к нормальной работе.

Извлечение данных и оценка риска предвзятости

Данные, извлеченные из полнотекстовых статей, включали дизайн исследования, исходные характеристики участников, тип и частоту проведения вестибулярной реабилитации. реабилитации при легкой черепно-мозговой травмепериод наблюдения и зарегистрированные результаты. Извлечение данных и оценка риска предвзятости проводились независимо друг от друга двумя рецензентами с использованием стандартизированной формы сбора данных.

Риск необъективности рандомизированных контролируемых исследований оценивался с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), а нерандомизированные клинические исследования и когортные исследования - с помощью инструмента ROBINS-I.

Статистический анализ 

Для объединения результатов различных исследований использовалась модель случайных эффектов. Для непрерывных исходов рассчитывалась стандартизированная средняя разница (SMD) с 95% доверительным интервалом (ДИ), а для категориальных исходов использовались отношения рисков (ОР) с 95% ДИ. Результаты считались статистически значимыми, если значение p-value было ниже 0,05.

Статистическая неоднородность между исследованиями оценивалась с помощью статистики I² и теста χ², при этом значения I² более 50 % указывали на существенную неоднородность. Когда для определения исхода включалось более двух исследований, проводился анализ чувствительности для изучения влияния качества исследований на результаты.

Были проведены отдельные мета-анализы по каждому исходу и подгрупповые анализы по пяти областям оценки VOMS. В связи с тем, что было доступно лишь небольшое количество исследований, предвзятость публикаций не могла быть оценена с помощью воронкообразной диаграммы.

Определенность доказательств 

Качество доказательств оценивалось по критериям GRADE с четырьмя возможными оценками: высокая, умеренная, низкая и очень низкая. Качество доказательств оценивалось на основании следующих факторов: риск предвзятости, противоречивость, непрямолинейность и неточность.

Результаты

В ходе поиска первоначально было выявлено 515 статей, после удаления дубликатов 475 были отобраны по названию и аннотации. 44 полнотекстовые статьи были проверены на соответствие требованиям, из которых 8 были включены в качественный синтез. Из них 6 исследований соответствовали критериям мета-анализа, а 2 когортных исследования были исключены во избежание гетерогенности. Не включенные в пул исследования были описаны в краткой форме, чтобы поддержать или противопоставить результаты метаанализа.  

Всего в качественный анализ было включено 460 участников, а в мета-анализ - 270. Среди восьми исследований, включенных в качественный синтез, три были посвящены взрослым, два - подросткам, одно - педиатрическим популяциям, одно - подросткам и взрослым, а одно включало участников всех возрастных групп.

В пяти исследованиях применялся индивидуальный подход к реабилитации, сочетающий занятия под руководством терапевта и домашние упражнения. Эти вмешательства включали репозиционирование каналов, упражнения на привыкание, стабилизацию/адаптацию взгляда, стратегии замещения и восстановление равновесия. Кроме того, три исследования включали мануальную терапию шейного и грудного отделов, включая мобилизацию, манипуляции и мягкотканные техники.

Продолжительность вмешательств варьировалась от 4 до 8 недель, и только два исследования включали последующие оценки с периодом наблюдения от 1 до 6 месяцев после вмешательства.

6 исследований, включенных в качественный анализ, были признаны доказательствами уровня 2 из-за дизайна РКИ. Включенные когортные исследования были признаны доказательствами уровня 3. 

Среди 6 включенных РКИ 2 исследования имели высокий риск необъективности из-за отсутствия сокрытия распределения, в то время как в большинстве исследований отсутствовало ослепление участников и экспертов, но риск отклонения от запланированного вмешательства считался низким. Только одно исследование имело высокий риск в области 3 и некоторые опасения в областях 2 и 5. В целом 2 из 6 РКИ были признаны высокорискованными.

Для двух когортных исследований одно из них имело низкий риск смещения во всех областях, а другое - высокий риск при оценке результатов, что привело к общему суждению о серьезном риске.

Результаты 

DHI

Эффект реабилитации при легкой травматической травме головного мозга на показатели шкалы DHI (Dizziness Handicap Inventory) оценивалось в 5 исследованиях (n = 206). Объединенный анализ 4 исследований показал небольшое, но значительное улучшение по окончании лечения.

При наблюдении через 4 месяца в 2 исследованиях (110 участников) не было выявлено существенных различий между группами.

В исследованиях, исключенных из мета-анализа, сообщалось о значительном улучшении состояния после лечения, причем большее улучшение наблюдалось у детей по сравнению со взрослыми. 

Скрининг вестибулярной/окулярной моторики

В двух РКИ (n = 81) оценивалось влияние вестибулярной реабилитационной терапии (ВРТ) на баллы по шкале VOMS, что показало значительное общее улучшение.

Анализ подгрупп показал значительное улучшение горизонтального вестибуло-окулярного рефлекса и зрительной чувствительности к движению, в то время как в других областях значительных изменений не произошло.

Кроме того, в одном из исследований, включенных в качественный синтез, сообщалось о снижении провокации симптомов во время горизонтальных и вертикальных саккад. 

Шкала постконвульсионных симптомов

В четырех исследованиях (n = 214) оценивались симптомы после сотрясения мозга, однако одно исследование было исключено из сводного анализа из-за использования другого вопросника. Объединенные результаты показали значительное улучшение показателей PCSS после терапии вестибулярной реабилитации 

Нарушение равновесия: Система оценки ошибок баланса.  

В двух исследованиях, включавших 97 участников, баланс оценивался с помощью BESS. Объединенный анализ показал большее снижение баллов в группе ВРТ, но эффект не был статистически значимым. 

В отдельном исследовании сообщалось о значительном улучшении баланса после ВРТ. 

Анализ возвращения к работе/спорту

В двух РКИ оценивалось влияние индивидуальных мультимодальных вмешательств, включая ВРТ, на возвращение к спорту/работе. В обоих исследованиях сообщалось, что участники группы вмешательства быстрее выздоравливали и с большей вероятностью возвращались к активной жизни. Метаанализ показал, что соотношение рисков 3,15 для медицинского освидетельствования к 8 неделям составило 78,3% в группе вмешательства по сравнению с 37,5% в контрольной группе.

Оценка чувствительности

Анализ чувствительности был проведен путем исключения исследований с высоким риском предвзятости. Для DHI эффект в конце лечения стал незначительным. Для PCSS значительное улучшение осталось неизменным.

Вопросы и мысли

Из-за различных механизмов повреждения и широкого спектра клинических проявлений у пациентов с легкой черепно-мозговой травмой (ЛЧМТ) симптомы могут сильно отличаться у разных людей. Такая вариативность подчеркивает важность индивидуального, целостного подхода к реабилитации. В этом контексте очень жесткие протоколы исследований могут не отражать всю сложность симптомов пациентов и, следовательно, ограничивать возможность оценить истинную эффективность вестибулярной реабилитации. реабилитации при легкой травматической травме головного мозга.

Будущие исследования должны быть направлены на то, чтобы лучше учитывать многомерную природу симптомов ТБИ. Это включает в себя определение ключевых факторов симптомов, разработку стандартизированных инструментов оценки для отражения этих аспектов и улучшение классификации пациентов. Такие подходы могут помочь в разработке более целенаправленных и индивидуализированных реабилитационных мероприятий.

Отсутствие четкого эффекта ВРТ на возвращение к спорту или нормальной работе может также отражать ограниченную индивидуализацию протоколов лечения, используемых в некоторых исследованиях. Возвращение к спорту или работе зависит от конкретных физических и когнитивных требований, предъявляемых к каждому человеку, и, как правило, требует тщательной оценки исходного уровня. Стандартизированные протоколы, используемые в исследованиях, могут не в полной мере отвечать этим сугубо индивидуальным требованиям.

Наконец, предыдущие результаты свидетельствуют о том, что эмоциональная сфера опросника Dizziness Handicap Inventory (DHI), как правило, улучшается меньше, чем физическая и функциональная сферы после вестибулярной реабилитации. реабилитации при легкой травматической травме головного мозга. Это наблюдение может свидетельствовать о том, что только VRT оказывает ограниченное влияние на эмоциональные симптомы, что еще больше подтверждает необходимость более комплексного, мультидисциплинарного подхода к реабилитации лиц, восстанавливающихся после ТМТБ.

Поговори со мной о ботанике

В этот обзор вошло лишь небольшое количество исследований, и в каждом из них участвовало сравнительно мало людей, что вносит важные ограничения в мета-анализ.

Когда исследования имеют небольшой объем выборки, их результаты более подвержены случайным колебаниям. В результате одно исследование может сообщить о большом эффекте лечения, в то время как другое может обнаружить незначительный эффект или его отсутствие, даже если истинный эффект лежит где-то посередине. Когда эти небольшие исследования объединяются в мета-анализе, объединенные оценки, такие как стандартизированная средняя разница (SMD) или отношение рисков (RR), могут быть необъективными или завышенными.

В мета-анализах обычно используется статистика I² для измерения гетерогенности или вариабельности между исследованиями. Однако, когда количество включенных исследований невелико, I² может недооценивать истинную вариабельность между ними. Это может привести к неправильному выводу о том, что исследования являются последовательными или однородными, когда на самом деле они могут существенно отличаться по результатам, методологии или характеристикам участников.

Кроме того, в разных исследованиях имелись различия в способах представления результатов. В одних исследованиях сообщалось об изменениях по сравнению с исходным уровнем, а в других приводились окончательные средние значения после вмешательства. Эти несоответствия в отчетности привели к различиям в интерпретации и сравнении результатов.

Напутствия на будущее

Вестибулярная реабилитация - ценное вмешательство после легкого ТБИ

Вестибулярная реабилитация при легкой травматической травме головного мозга уменьшает головокружение и симптомы после сотрясения мозга, при этом наблюдаются улучшения в таких показателях, как DHI, VOMS и PCSS. 

Целенаправленное воздействие на вестибулярную систему может улучшить специфические нарушения

VRT представляется особенно эффективным при вестибуло-окулярном дефиците, включая горизонтальный вестибуло-окулярный рефлекс (VOR) и зрительную чувствительность к движению. Эти результаты подчеркивают важность упражнений по стабилизации взгляда, привыканию и адаптации в программах реабилитации для программ реабилитации после легкой черепно-мозговой травмы программы.

Улучшения в равновесии менее очевидны

Результаты показывают, что восстановление равновесия после ТЧМТ может зависеть от нескольких систем (вестибулярной, шейной, зрительной и сенсомоторной) и может требовать более широких стратегий реабилитации.

Мультимодальная реабилитация может помочь пациентам быстрее вернуться к активной жизни

Программы, сочетающие ВРТ с другими вмешательствами (например, мануальной терапией шейного отдела или индивидуальными упражнениями), могут помочь пациентам быстрее восстановиться и раньше вернуться к спорту или работе, хотя имеющиеся данные остаются ограниченными и неопределенными.

Реабилитация должна быть индивидуальной

Симптомы после легкой ТБИ широко варьируются в зависимости от механизма травмы, пораженных систем и характеристик пациента. Физиотерапевты должны отдавать предпочтение персонализированным программам реабилитации, включающим вестибулярную, шейную и функциональную реабилитацию, основываясь на результатах индивидуальной оценки.

Обращайтесь к пациенту не только с вестибулярными симптомами

Вестибулярная реабилитация, как правило, улучшает физические и функциональные симптомы, но эмоциональные аспекты (такие как тревога или страх, связанные с головокружением) могут улучшаться в меньшей степени. Это подчеркивает важность целостного, мультидисциплинарного подхода, который может включать психологическую или когнитивную поддержку.

Хотите узнать больше о вестибулярной реабилитации? Прослушайте этот эпизод подкаста Physiotutors. 

Ссылка

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. Эффективность вестибулярной реабилитационной терапии при легкой травматической травме головного мозга: A Systematic Review and Meta-analysis. J Голова Trauma Rehabil. 2024 Mar-Apr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.