Исследование
Плечо
19 февраля 2024 года
Реабилитация при переднем вывихе плеча
Введение
Острые травматические вывихи плеча встречаются довольно часто. В рекомендациях NICE указывается, что заболеванию подвержены как молодые, так и пожилые люди. У молодых людей он встречается в основном у мужчин в возрасте 16-20 лет и объясняется спортивными травмами. Среди пожилого населения чаще страдают женщины в возрасте шестидесяти-семидесяти лет, и здесь возникновение больше связано с падениями. Реабилитация при переднем вывихе плеча чаще всего безоперационная. Она включает в себя поддержку руки в перевязи в течение двух недель, после чего может потребоваться интенсивный период реабилитации продолжительностью до шести месяцев. Авторы указывают, что это испытание было необходимо, так как существует не так много исследований, проводящих сравнение путей реабилитации после ношения слинга. Чтобы определить эффективность физиотерапевтической реабилитации при остром травматическом переднем вывихе плеча после использования слинга, ее сравнивали с сеансом консультирования.
Методы
Это исследование проводилось в рамках испытания ARTISAN в 41 учреждении NHS в Великобритании. Участниками исследования становились те, у кого впервые произошел острый травматический передний вывих плеча, подтвержденный на RX. Они принимались в исследование при отсутствии нейрососудистых осложнений или двусторонних вывихов.
Все участники получили слинг и записались на консультацию в течение 6 недель после вывиха плеча. Здесь их плечо осмотрели, и они получили 1-часовой сеанс консультаций, которые помогут им самостоятельно справиться с болезнью. Консультации состояли из основных компонентов, включающих обучение, прогрессивные упражнения и планирование тренировок для улучшения самоконтроля поведения.
После первоначальной консультации участники были рандомизированы на получение либо только этой консультации, либо дополнительных физиотерапевтических сеансов в дополнение к ней.
Те, кого рандомизировали на получение консультаций, имели возможность связаться с исследователями и самостоятельно обратиться к физиотерапевту, когда у них не наступит выздоровление. Таким образом, в этой группе сеансы физиотерапии были необязательными.
Участники, которых случайным образом распределили на консультации и физиотерапию, могли посещать реабилитационные сеансы продолжительностью 30 минут в течение 4 месяцев. Минимальное или максимальное количество сессий не оговаривалось, но в протоколе испытания было указано, что количество и частота любых дополнительных сессий согласовывались совместно между врачом и участником, в соответствии со стандартной практикой.
Оксфордский показатель нестабильности плечевого суста ва был основным показателем. Этот опросник представляет собой показатель результатов, о которых сообщают пациенты, и состоит из 12 вопросов. Минимальный балл - 0, что означает худшую функцию, а максимальный - 48, что означает лучшую функцию. Вопросы касаются повседневной деятельности, которая актуальна для людей с нестабильностью плечевого сустава, и были разработаны для оценки результатов лечения. Этот результат измерялся через 6 месяцев после вывиха.
Достойная межгрупповая разница для Оксфордского балла нестабильности плечевого сустава была установлена на уровне 4 баллов.
Результаты
Четыреста восемьдесят два человека были рандомизированы на получение консультаций и физиотерапевтической реабилитации при переднем вывихе плеча или только консультаций. Большинство участников были мужчинами (66%), а их средний возраст составлял 45 лет. Исходные характеристики показали, что на исходном уровне группы были равны.
Первичный анализ intention-to-treat показал, что на шестимесячном сроке между двумя группами не было существенной разницы в показателях Оксфордского балла нестабильности плечевого сустава. Средняя разница в пользу физиотерапии составила 1,5, но 95-процентный доверительный интервал показал, что она не была значимой и не достигла установленного порога минимальной стоящей средней разницы, так как колебалась от -0,3 до 3,5.
Частота осложнений и их характер были одинаковыми в разных группах. Осложнением, которое возникало чаще всего, был разрыв вращательной манжеты.
Вопросы и мысли
Восемнадцать процентов участников самостоятельно обратились за физиотерапевтической реабилитацией по поводу переднего вывиха плеча. Каковы были их особенности: кому может срочно понадобиться физиотерапия? Их характеристики, к сожалению, не были упомянуты.
Разрывы ротаторной манжеты были самым распространенным осложнением, о котором сообщалось в этом исследовании: они встречались примерно в 10 % случаев. Повторные вывихи плеча были относительно редкими и встречались в 1-3 % случаев. Это довольно мало, и такое низкое число может объясняться относительно небольшой продолжительностью наблюдения: 6 месяцев.
Согласно протоколу, эти осложнения будут разделены на три категории:
- Предопределенные осложнения, напрямую связанные с вмешательствами.
- Предопределенные осложнения, вызванные непосредственно событием первичного вывиха, не были выявлены первоначальным лечащим врачом, но были выявлены впоследствии.
- Осложнения, не связанные с вмешательством или событием вывиха, и впоследствии не будут официально анализироваться или сообщаться.
К сожалению, категории осложнений не были указаны ни в исследовании, ни в дополнительных данных. Здесь мы не можем делать предположения о том, было ли в одной группе, например, больше осложнений, непосредственно связанных с вмешательством, в то время как в другой могли возникнуть осложнения, вызванные первоначальным вывихом.
В таблице ниже приведены компоненты программы физиотерапии. Я заметил, что многие упражнения были мобилизационными и ассистирующими движениями.
- Могло ли вмешательство привести к лучшим результатам, если бы давалось больше укрепляющих упражнений и проприоцепции?
- Кроме того, не было никаких подробностей о том, когда происходит прогрессирование: по достижении определенной силы или больше на основании опыта и мнения врача.
Эти наблюдения побуждают меня сохранять осторожность в отношении результатов. В надежном РКИ обычно четко определяются критерии прогрессирования и регрессирования, а для их определения проводится исследование силовых показателей/индексов симметрии конечностей (с помощью динамометра) или используются полевые испытания. Я понимаю, что это было прагматичное испытание, но, по моему мнению, в нем должны были быть хотя бы какие-то критерии прогрессирования и измерения силы. Так мы сможем "оценить" качество полученной физиотерапии. Возможно, физиотерапия, применявшаяся в этом исследовании, не заставляла пациента напрягаться, что и привело к отсутствию разницы между физиотерапией и одним сеансом консультирования.
Поговори со мной о ботанике
Основной анализ был подкреплен показателями вторичных исходов, и здесь снова не было выявлено разницы между группами. Анализ per-protocol, в котором анализировались участники, перешедшие на дополнительную программу физиотерапии, не выявил различий между группами. Анализ чувствительности на предмет отсутствия пропусков не выявил существенной разницы. Когда проводился анализ подгрупп на основе возраста или доминирования руки, различия в исходах влияли незначительно. Таким образом, результаты исследования кажутся надежными, и поэтому можно предположить, что сеанс консультирования заслуживает тех улучшений, которые были замечены.
Потери при наблюдении были довольно высокими: 27 % не заполнили Оксфордскую шкалу через 6 месяцев.
Сообщалось, что приверженность была высокой.
- В группе "Только советы" приверженность к лечению составила 98%, при этом 81% из 240 участников получили только советы, а 18% (n=42) участников самостоятельно обратились за физиотерапией. Только 1 % участников в группе "только советы" перешли на физиотерапию по рекомендации врача.
- В группе, рандомизированной на консультации и дальнейшую физиотерапию, приверженность была 100%, причем всем участникам была предложена физиотерапия. В этой группе 69% из 242 участников прошли полную программу физиотерапии, что определялось как прохождение всех сеансов, запланированных в течение четырех месяцев, 10% участников не посетили ни одного дополнительного приема, а 12% участников не пришли после одного приема. После четырехмесячного периода лечения 7% участников получали постоянное ведение.
Мне не совсем понятно, как приверженность может быть 100%, если только 69% завершили сеансы. Я предположил, что 100 % участников заполнили оксфордскую шкалу в 6 месяцев и поэтому были отнесены к категории "приверженцев", несмотря на то, что не придерживались программы физиотерапии. Однако это невозможно, так как 73% участников заполнили оксфордский протокол в 6 месяцев. Здесь я продолжаю гадать, что дало этот 100-процентный показатель приверженности.
Напутствия на дом
Предоставление людям возможности самостоятельно принимать решения о лечении дало людям, восстанавливающимся после первого вывиха плеча, больше свободы в принятии решения о том, нужно ли им дополнительное лечение под присмотром. Похоже, что в реабилитации переднего вывиха плеча достаточно хорошего сеанса консультаций (1 час), на котором обсуждаются варианты самоконтроля. И все же, поскольку в исследовании не были подробно описаны прогрессии физиотерапевтической программы, мы предполагаем, что эффективность может быть еще больше повышена.
Ссылка
Дополнительная ссылка
ПОСМОТРИ ДВА 100% БЕСПЛАТНЫХ ВЕБИНАРА О БОЛИ В ПЛЕЧЕ И ЛОКТЕВОМ ОТРОСТКЕ ЗАПЯСТЬЯ
Улучши свое клиническое обоснование для назначения упражнений активному человеку с болью в плече с помощью Эндрю Каффа и ориентируйся в клинической диагностике и лечении на примере гольфиста с помощью Томаса Митчелла.
