Введение

Боль в поясничном отделе позвоночника классифицируется на основании наличия или отсутствия патологических находок на специфическую и неспецифическую боль в пояснице, соответственно. Поскольку лишь меньшинство случаев классифицируется как специфическая боль в пояснице, а около 90 % - как неспецифическая, кажется, что отнести пациента к одной из этих категорий довольно просто. Недавно Abe et al. отметили, что боль, возникающая в поясничных фасеточных суставах, часто игнорируется и ошибочно диагностируется как неспецифическая боль в пояснице, несмотря на то, что причиной этой боли является определенная структура. Для выявления боли, исходящей из поясничных фасеточных суставов, существует специализированный диагностический путь с помощью блокад фасеточных суставов, позволяющий точно определить источник боли. Тем не менее, они требуют доступа к специализированной помощи, а поскольку большинство таких пациентов получают ярлык "неспецифическая боль в пояснице", направление на специализированную помощь не выдается, несмотря на хорошие результаты, которые могут быть достигнуты с помощью локализованной денервации фасеточных суставов у пациентов с болью в пояснично-фасеточных суставах. Поэтому в данном исследовании мы хотели разработать практический подход для использования в общей врачебной практике, который не требует специализированных исследований для распознавания боли в пояснично-фасеточном суставе.

Методы

Abe et al. В 2025 году использовался структурированный, многоступенчатый подход. Первым шагом был поиск литературы и извлечение диагностических пунктов. Поиск в PubMed (2000-2023 гг.) выявил 2682 работы; из восьми приемлемых исследований был извлечен 71 диагностический пункт, описывающий признаки/симптомы фасеточной боли. Затем члены комитета добавили шесть клинически значимых пунктов (например, тест Патрика, красные флажки, грыжа диска, изменения по Модику), доведя общее количество до 77 пунктов.

После извлечения этих возможных диагностических показателей из литературы 39 ортопедических хирургов позвоночника попросили оценить каждый из них по 5-балльной шкале Лайкерта от "сильно подозреваю другие причины" до "сильно подозреваю боль в фасеточном суставе". Пункты сохранялись, если ≥60% хирургов оценивали их как:

• указывающие на боль в фасеточных суставах (4-5 баллов), или
• указывающие на альтернативную патологию (баллы 1-2).

В результате фильтрации список сократился с 77 до 25 позиций, которые считаются диагностически значимыми в реальной практике.

На втором этапе эти 25 диагностических пунктов были включены в факторный анализ. Это способ сгруппировать 25 пунктов в основные клинические области. Комитет сравнил 2-, 3-, 4- и 5-факторные модели, достигнув 100-процентного консенсуса в том, что 4-факторная модель является наиболее клинически интерпретируемой, объясняя 65 % дисперсии (табл. 3).

Результирующими факторами были:

• Фактор 1: Неврологические симптомы в ноге/голени, указывающие на невропатическую боль
• Фактор 2: Результаты визуализации, указывающие на нелицевой причины
• Фактор 3: Физические признаки, указывающие на боль в фасеточном суставе
• Фактор 4: Физические признаки, указывающие на дискогенную боль

Эти факторы соответствуют тому, как клиницисты естественно различают конкурирующие этиологии ЛБП.

Этап 3 включал разработку диагностических критериев с помощью консенсуса экспертов Дельфи. С помощью нескольких раундов консенсуса (порог согласия ≥80%) пункты каждого фактора были объединены в простые практические диагностические критерии (A-D). Наконец, было разработано правило принятия решений, см. ниже.

Результаты

В ходе всех раундов Дельфи был достигнут 100-процентный консенсус в отношении распознавания боли в пояснично-фасеточном суставе с использованием следующих четырех критериев. 

Боль в фасеточных суставах диагностируется при положительном критерии A и наличии не более одного из критериев B-D.

Чтобы диагностировать боль в поясничном фасеточном суставе, должны присутствовать по крайней мере два из следующих симптомов из критерий А должны присутствовать:

• Локализованная нежность в паравертебральной области (допускается несколько локализаций и двустороннее вовлечение)
• Односторонняя боль
• Боль, усиливающаяся при разгибании в поясничном отделе

Эксперты подчеркнули, что при наличии как минимум двух из этих критериев и при положительном результате не более одного из следующих критериев (B-C или D) мы можем диагностировать боль в пояснично-фасеточном суставе.

Критерий B: Неврологические симптомы в ноге или паху. Этот критерий является положительным, если присутствует хотя бы один из следующих симптомов:

• Радиационная боль в ноге, спровоцированная тестом на поднятие прямой ноги (SLR) или тестом на растяжение бедренного нерва
• Онемение или парестезия в ноге или паху

Критерий C: Результаты визуализации указывают на то, что боль в пояснице вызвана причинами, отличными от патологии фасеточных суставов. Этот критерий является положительным, если присутствует хотя бы один из следующих признаков:

• Компрессионный перелом поясничного отдела на рентгенограмме
• Сигнальные изменения в позвонках или межпозвоночных дисках на МРТ

Критерий D: Физикальные данные, указывающие на дискогенную ЛБП

• Боль, усиливающаяся при сгибании поясницы

Эти критерии отражают основную клиническую картину, которую часто наблюдают физиотерапевты:

• Спровоцированная растяжением, локализованная, односторонняя боль
• Минимальный неврологический дефицит
• Отсутствие сильных конкурирующих дискогенных или структурных патологических сигналов

Когда более одного критерия B, C или D присутствуют рядом с положительным критерием A, эксперты пришли к консенсусу, что боль в пояснице вызвана причинами, отличными от патологии фасеточных суставов.

Вопросы и мысли

Авторы отметили, что у пожилых людей часто сосуществуют несколько источников боли в пояснице, например:

• Некоторые виды раздражения фасеточных суставов
• Некоторые виды дегенерации дисков
• Легкое раздражение нервов
• Некоторые изменения Modic
• Некоторые артритные изменения

Это означает, что чисто "чистая" клиническая картина существует редко. Если исследователи составили критерии, исключающие кого-либо с ЛЮБЫМИ дисками или неврологическими признаками, то:

• Специфичность (правильное исключение нефасетной боли) повысится
• Но чувствительность (правильное определение фасеточной боли) снизится
• Многие пациенты с фасеточной болью могут быть пропущены просто потому, что у них также есть некоторые признаки дисков или слабо выраженные нервные симптомы

В реальной жизни такое случается очень часто. Поскольку целью данного исследования была разработка практического скринингового инструмента для врачей первичного звена (включая врачей общей практики, физиотерапевтов и других специалистов, не занимающихся лечением позвоночника) для выявления пациентов, у которых может быть боль в фасеточных суставах, критерии должны были быть простыми в использовании, не слишком строгими, но достаточно чувствительными, чтобы не пропустить истинную фасеточную боль при наличии другой легкой патологии. Поэтому группа экспертов согласна с тем, что небольшое количество признаков, указывающих на другой источник боли, допустимо при условии наличия основных признаков и симптомов, указывающих на проблемы с фасеточными суставами. 

Так они выбрали правило:

Боль в фасеточных суставах диагностируется при наличии критерия A (признаки фасеточных суставов) и не более чем ОДНОГО из признаков B, C или D.

Значение:

• Критерий A = обязательные условия: (локализованная нежность, односторонняя боль, спровоцированная растяжением боль)
• Критерии B-D = "конкурирующие" признаки: неврологические признаки, визуализация, указывающая на другие структуры, спровоцированная сгибанием боль

У пациента может быть один конкурирующий результат, но не два или три. Это делает инструмент достаточно чувствительным, чтобы выявить больше пациентов с фасеточной болью, практичным для реальных смешанных презентаций и полезным для принятия решений о направлении к специалистам.

Эксперты достигли 100-процентного согласия по этому правилу после двух раундов Дельфи. Подумайте об этом как о системе клинической вероятности: Если у кого-то есть основной кластер фасеточных болей (односторонние, локализованные, с обострением при разгибании), и у него нет слишком много красных флажков, указывающих на вовлечение диска или нерва, то боль в фасеточном суставе остается разумной рабочей гипотезой. Но если они начинают накапливать несколько нефасетных показателей, вероятность смещается в сторону от фасеточного происхождения.

Поговори со мной о ботанике

Эти критерии помогут врачам распознать боль в поясничном фасеточном суставе и были поддержаны всеми хирургами-ортопедами и специалистами по позвоночнику. Поэтому они имеют большую ценность для клиницистов, не имеющих доступа к специализированному диагностическому оборудованию. Но мы должны сохранять осторожность, поскольку эти диагностические критерии еще не валидированы, как указывают авторы. Это должно быть изучено в ближайшем будущем, чтобы полностью понять и внедрить эти выводы в практику. Тем не менее, исследование Delphi является отличной отправной точкой для улучшения нашего понимания и упорядочивания наших диагностических процессов для ортопедических специалистов по позвоночнику. 

Переход от факторного анализа к практическим критериям требует экспертной интерпретации. Именно здесь модифицированный метод Дельфи оказался незаменим: эксперты итеративно уточняли количество факторов, их название и практическое правило принятия решения до достижения 100 % консенсуса. Методы Дельфи по своей сути включают в себя предвзятость экспертов, однако они остаются стандартными в тех областях, где не существует данных золотого стандарта или где золотой стандарт слишком инвазивен.

Хотя данное исследование является новаторским в попытке операционализировать диагностику фасеточных суставов для первичной медицинской помощи, его основанный на консенсусе характер имеет присущие ему недостатки. Факторный анализ упорядочивает восприятие клиницистами диагностических пунктов, но он не не подтверждает, действительно ли эти кластеры предсказывают фасеточную боль у пациентов. Критерии логичны, клинически последовательны и рассчитаны на практическое применение, однако они ожидают внешней валидации по золотому стандарту: двойным диагностическим блокам. Это означает, что физиотерапевты должны интерпретировать критерии как многообещающие, но предварительные, подходящие для определения подозрений и направления к специалистам, а не для постановки окончательного диагноза.

Напутствия на будущее

Абе и др. создали простые диагностические критерии, призванные помочь врачам первичного звена и физиотерапевтам распознать, когда боль в спине может исходить от фасеточных суставов, которые являются структурой, поддающейся лечению и часто упускаемой из виду. Если у пациента есть 2 фасеточных признака (локализованная нежность, односторонняя боль, боль, вызванная растяжением) и не слишком много признаков, указывающих на вовлечение нервов или проблемы с дисками, боль в фасеточных суставах становится вероятной.

Однако самое большое ограничение заключается в том, что эти критерии еще НЕ валидированы по отношению к золотым стандартам диагностических блоков. Если будущая валидация покажет низкую точность, все правила принятия решений могут потребовать пересмотра. До тех пор критерии должны определять клиническим подозрениемно не окончательным диагнозом.

Ссылка

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facet Joint Pain in Primary Care: Разработка с использованием факторного анализа и модифицированного метода Дельфи. Pain Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.