Введение

Боль в плече, связанная с ротаторной манжетой (RCRSP), представляет собой существенное бремя, так как связана со снижением функции и болью. В связи с этим люди могут избегать движения руками, перенимать страх, связанный с движением, и развивать катастрофизацию. Чтобы противостоять этому, хороший сеанс физиотерапии должен начинаться с обучения, где дается информация о состоянии, чтобы побороть ложные убеждения о болезни и кинезиофобию, а также повысить самоэффективность. Но поскольку состояние RCRSP приводит к жалобам, связанным с силой и движением, возможно, что само по себе обучение будет недостаточно адекватным для решения проблем с движением. Поэтому лечение RCRSP часто дополняется физическими упражнениями. В этом спектре наиболее распространенными подходами к упражнениям являются упражнения на укрепление и контроль моторики. На сегодняшний день ни один из подходов к упражнениям не показал своего превосходства над другим, поэтому целью данного исследования было сравнить их эффективность при добавлении к обучению.

Методы

В этом исследовании использовался рандомизированный контролируемый дизайн, в который были включены взрослые участники с RCRSP в возрасте 18-75 лет. Более 3 месяцев у них были симптомы плеча и болезненная дуга. Их обследовали с помощью знака Нира, теста Хокина-Кеннеди, сопротивления внешней ротации и абдукции плеча, а также теста Джобе. Для включения RCRSP в список требовалось как минимум 3 положительных теста. Этот кластер был предложен для включения испытуемых в данное исследование и адаптирован из Michener et al., 2009.

Исследование было организовано таким образом, чтобы сравнить три вмешательства в течение 12 недель. Группу, получавшую образование, сравнивали с группой, в которой к образовательной программе были добавлены укрепляющие упражнения, и с группой, выполнявшей упражнения по управлению моторикой в дополнение к образованию. Образовательная группа получила 2 образовательных занятия в течение 12 недель. Группы упражнений участвовали в 6 сеансах вмешательства в течение 12 недель.

Обучение, которое проводилось для каждой группы, включало в себя основы анатомии и функции плеча, науку о боли, управление болью и модификацию активности. Это было сделано в ходе двух образовательных сессий, а затем участники должны были просмотреть серию обучающих видео, в которых обсуждалась важность физической активности, здорового сна и режима питания, а также освещались ранее рассмотренные анатомия и принципы управления болью.

В укрепляющей группе обучение, описанное ниже, проводилось вместе с прогрессивной программой укрепления плеча. Как концентрические, так и эксцентрические упражнения выполнялись на уровне 90% от 1ПМ с использованием свободных весов и резистивных лент. Упражнения были направлены на внутренние и внешние ротаторы, абдукторы и мышцы лопаток. Один сет из максимального количества повторений выполнялся до мышечной усталости. С увеличением или уменьшением уровня боли требуемое количество повторений снижалось или увеличивалось соответственно.

Группа двигательного контроля получила те же образовательные рекомендации и участвовала в процедурах модификации плечевых симптомов для облегчения симптомов во время движений плечом, основанных на методике Lewis et al., 2016. Вкратце, это включало в себя выявление движений, действий или поз, способствующих устранению симптомов, начиная с повседневной деятельности и заканчивая деятельностью, связанной с работой и спортом. Симптомы определялись как боль, снижение подвижности, нестабильность, а также симптомы, связанные с нейрососудистым компромиссом. В основном процедура модификации симптомов описывалась следующим образом:

"Серия клинических тестов проводилась последовательно по трем ключевым направлениям: торакальная техника "палец на грудине", лопаточные процедуры, процедуры "головка плечевой кости". Если техника уменьшала боль, то она использовалась во время упражнений на подъем в трех плоскостях (сгибание, абдукция, скапция) и включалась в повседневные функциональные движения участника. MCE во время подъема рук проходила через стандартизированную шестифазную последовательность переобучения, где внешняя обратная связь постепенно уменьшалась, а внешняя нагрузка медленно увеличивалась (при этом нагрузка не должна превышать 50% от 1 RM (>15 повторений))"

Когда мы погружаемся в рекомендации по процедуре модификации симптомов, это описание возможных модификаторов.

Интересующим тебя результатом был QuickDASH - опросник из 11 пунктов, который измеряет физическую функцию и симптомы, связанные с плечом. Минимальная клинически важная разница (MCID) составила 8,0 балла для QuickDASH, а минимальное обнаруживаемое изменение (MDC) - 11,2 балла.

Результаты

Всего в РКИ было включено 123 участника. Их возраст составлял в среднем 47 лет, а жалобы на RCRSP у них были в среднем 2 года. Как видишь, каждый участник, независимо от распределения по группам, улучшил свои результаты. Разница по сравнению с исходными показателями через 24 недели превысила MCID и MDC для всех вмешательств.

Результаты анализа показателей первичного исхода не выявили значимых межгрупповых различий. Это значит, что ни одно из вмешательств не превосходило по эффективности только образование. Каждую неделю участники улучшали свой показатель QuickDASH в среднем на 0,8 или 1,3 балла, когда улучшение рассчитывалось за 24- или 12-недельный период вмешательства соответственно.

Вопросы и мысли

Также оценивалось акромиально-ключичное расстояние. Хотя мощность по этому результату не рассчитывалась, анализ показал, что, несмотря на улучшения в каждой группе, акромиально-ключичное расстояние не изменилось за время исследования. Это еще раз подтверждает, что компрессия сухожилий вращательной манжеты под акромионом не является причиной RCRSP.

В критериях включения был указан максимальный возраст - 75 лет. Средний возраст в группе образования, например, составил 47,9 +/- 15,3 года. Чем старше пациент, тем вероятнее, что в основе проблемы RCRSP лежат дегенеративные изменения. В анализе была сделана поправка на возраст, но, к сожалению, никакой дополнительной информации по подгруппам возрастных категорий предоставлено не было. Было бы интересно посмотреть, есть ли разница в реакции у молодых и пожилых людей.

Интересный, но простой способ проверить, насколько твой пациент усвоил предоставленную тобой образовательную информацию, - это попросить его кратко изложить то, что он узнал. После просмотра обучающих видеороликов участников спросили, какой самый важный посыл был в самом видео. Таким образом, можно было убедиться, что участники запечатлели важные фрагменты информации, которую им предоставили. Вопрос вроде бы простой, но тем не менее имеющий ценность. Это то, что я бы взял из этого исследования, чтобы самому использовать на практике.

Поговори со мной о ботанике

Не было замечено никакой разницы в результатах, когда участники получали нагрузочные упражнения в дополнение к образованию. Поскольку в этом исследовании не было настоящей контрольной группы, мы не можем сказать, что именно образовательная часть приводит к улучшению функций и симптомов или просто естественная история. Это следует принять во внимание. Тем не менее, у включенных в список пациентов симптомы RCRSP наблюдались более 1,5-2 лет, что фиксировалось исходными характеристиками. Поэтому мы можем с осторожностью заключить, что улучшения, скорее всего, не связаны с естественной историей как таковой.

Этот РКИ был проведен с особой тщательностью. Что было интересно для меня, так это укрепляющие упражнения с высокой нагрузкой (90% от 1ПМ) и, в частности, отсутствие побочных явлений. Опять же, это указывает на то, что упражнения безопасны, даже если они выполняются с высокой интенсивностью. Был сделан очень хороший подход к прогам. На каждой сессии укрепления сила участника оценивалась заново, и программа сопротивления адаптировалась соответствующим образом. Авторы отметили, что, несмотря на то, что они определили 90% от 1ПМ, на это могли повлиять боль и, или, кинезофобия, и, таким образом, это могло не отражать истинные 90% 1ПМ. На мой взгляд, это неизбежно, и еженедельные контрольные замеры силы для адаптации интенсивности нагрузки могли бы решить эту проблему.

Приверженность подходам к выполнению упражнений была хорошей: 86% и 82% соответственно для упражнений на контроль моторики и укрепляющих упражнений. Никаких побочных эффектов не было зафиксировано, поэтому можно сделать вывод, что оба варианта упражнений вполне выполнимы. В методике было указано, что упражнения для контроля моторики переходят в функциональные движения всего тела, как только их выполнение становится возможным без боли. Несмотря на это, не было предоставлено никакой информации о проценте участников, достигших этой безболезненной стадии.

Напутствия на дом

Улучшение показателей QuickDASH за время вмешательства составляло примерно 1 балл в неделю. MCID этого опросника, составленного по отзывам пациентов, составляет 8 баллов. Поэтому, основываясь на этих результатах, ты можешь дать прогноз своему пациенту с RCRSP, что до появления значимых изменений пройдет около 8 недель. Этот совет может понадобиться для того, чтобы заставить твоего пациента придерживаться плана реабилитации (независимо от того, включает ли он только обучение или сочетается с упражнениями на укрепление или контроль моторики) и избежать желания "быстрого решения".

Обе группы улучшили свои показатели в той же степени, что и группа, занимавшаяся только образованием. Самое важное, что ты можешь вынести из этого исследования, - это то, что ты должен очень хорошо просвещать своего пациента с RCRSP, а в дополнение к этому можешь добавить физические упражнения. И высокая, и низкая нагрузка (больше упражнений на контроль моторики, связанных с качеством движения) приводили к улучшению показателей QuickDASH при добавлении к обучению.

Ссылка

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Приводит ли добавление к обучению упражнений на контроль двигательной активности или укрепление к лучшим результатам при болях в плече, связанных с вращательной манжетой? Мультиармейское рандомизированное контролируемое исследование. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. ПМИД: 36796859. 

Дополнительные рекомендации

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Надежность и диагностическая точность 5 тестов физического обследования и комбинации тестов для выявления субакромиального импинджмента. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. ПМИД: 19887215. 

Льюис Дж. С., Маккриш К., Барратт Э., Хегедус Э. Дж., Сим Дж. Межратерная надежность процедуры модификации плечевых симптомов у людей с болью в плече. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. ПМИД: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Дегенеративные разрывы вращательной манжеты: Уточнение показаний к хирургическому вмешательству на основе данных естественной истории. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. ПМИД: 30335631; PMCID: PMC6389433.