Введение

Как и все ткани в нашем теле, крестцово-подвздошный сустав может вызывать симптомы боли в пояснице. Много раз в исследованиях пытались оценить провокационные тесты на боль в крестцово-подвздошных суставах, но результаты зачастую очень вариативны. В зависимости от используемого эталона распространенность боли в крестцово-подвздошных суставах колеблется в пределах 10-64%. Некоторые исследования однозначно советуют не использовать эти провокационные тесты, другие же рекомендуют применять их в клинической практике. Чтобы разобраться в неопределенности вокруг боли в крестцово-подвздошных суставах, в этом исследовании была предпринята попытка систематически рассмотреть диагностическую точность провокационных тестов на крестцово-подвздошные суставы, используя мета-анализ для объединения доказательств.

Методы

Был проведен систематический обзор с мета-анализом, включающий исследования диагностической точности. В этих исследованиях диагностической точности индексный тест сравнивается с референсным тестом (так называемым золотым стандартом), чтобы оценить диагностическую способность индексного теста.

В качестве индексного теста для этого исследования были выбраны тесты на провокацию боли в крестцово-подвздошном суставе в виде кластера. Это сравнивалось с местными внутрисуставными анестезирующими блокадами для облегчения боли в крестцово-подвздошных суставах, что считается эталонным или так называемым золотым стандартом теста. Целевым условием было наличие боли в крестцово-подвздошном суставе с применением кластера тестов.

Результаты

Из 1957 потенциальных записей в обзор было включено 5 исследований. В провокационных кластерах рассматривались комбинации следующих тестов: дистракционный тест, тест на тягу к бедру, тест Генслена, компрессионный тест, крестцовый тяговый тест, тест на флексию-абдукцию-внешнюю ротацию (FABER), крестцовый дистракционный тест, тест на латеральную компрессию, тест Патрика, тест Йомена, тест Ньютона и ипсилатеральный тест Генслана.

Объединенные значения составили: чувствительность 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), специфичность - 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) и коэффициент ложноположительных результатов 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). Соответствующее положительное отношение правдоподобия составило 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9), а отрицательное отношение правдоподобия составило 0,33 (95% ДИ: 0.11, 0.72). Диагностическое отношение шансов составило 9,01 (95% ДИ: 1.72, 28.4). В объединенных исследованиях имелись доказательства значительной неоднородности.

После положительного теста и с учетом претестовой вероятности (распространенности) в 20% при объединенном положительном отношении правдоподобия в 2,13, посттестовая вероятность боли в крестцово-подвздошном суставе немного повышается и составляет 35%. Таким образом, положительный тест не слишком помогает в клинической диагностике боли в крестцово-подвздошных суставах. В случае более высокой претестовой вероятности (распространенности), равной 30 %, посттестовая вероятность того, что причиной симптомов является боль в крестцово-подвздошном суставе, несколько возрастает и составляет 48 %. Но все равно этого недостаточно, чтобы уверенно обвинить крестцово-подвздошный сустав в симптомах твоего пациента.

При отрицательном тесте и вероятности до теста в 20% отрицательное отношение правдоподобия в 0,33 приводит к вероятности после теста в 8%. Если использовать более высокую распространенность в 30%, то вероятность того, что крестцово-подвздошный сустав является причиной симптомов, после тестирования составит 12%. Похоже, что этот кластер можно с большей уверенностью использовать для исключения крестцово-подвздошного сустава как причины симптомов.

Вопросы и мысли

Вместо того чтобы изображать только чувствительность и специфичность, авторы попытались сделать результаты легко применимыми для клинициста, сообщив о коэффициентах вероятности. Исходя из этих коэффициентов вероятности и из твоего предтестового подозрения о том, что причиной симптомов может быть боль в крестцово-подвздошном суставе, можно рассчитать шансы после теста. Авторы использовали 2 разных показателя распространенности боли в крестцово-подвздошных суставах, основываясь на популяционных показателях распространенности, найденных в предыдущих систематических обзорах: 20 и 30 %. Это приводит к соответствующей 35% и 48% вероятности после тестирования в случае положительного теста. Как видишь, ты с таким же успехом можешь подбросить монетку, чтобы оценить, является ли крестцово-подвздошный сустав причиной симптомов твоих пациентов.

"Многофакторную природу боли вряд ли можно уловить только с помощью теста на провокацию боли или основывая диагноз на введении анестетика в SIJ".

Более того, эти показатели распространенности в 20 и 30% могли быть завышены. Некоторые исследования сообщают о распространенности всего в 2 %, и в этом случае вероятность после теста составила бы 4 % в случае положительного теста и 1 % в случае отрицательного. Это значит, что исключить боль в крестцово-подвздошном суставе после положительного теста невозможно. В случае отрицательного теста ты можешь с большей уверенностью исключить крестцово-подвздошный сустав как причину симптомов, но зачем тебе проводить этот кластер, если твои подозрения и так очень низки (2%)? Еще одна проблема возникает при взгляде на эталонный стандарт. Использование анестезирующих блоков нельзя считать твердым эталоном, так как эта процедура также дает ложноположительные результаты. В этом свете необходимо с осторожностью интерпретировать эти результаты.

Поговори со мной о ботанике

Авторы действительно хорошо справились с методологическими аспектами, так как следовали всем стандартам правильного освещения систематических обзоров и мета-анализов. Обзор был проспективно зарегистрирован на сайте PROSPERO и представлен в соответствии с рекомендациями PRISMA по проведению обзоров точности диагностических тестов. Исследования оценивались с помощью QUADAS, а имеющиеся доказательства оценивались в соответствии с рекомендациями GRADE.

Был проведен тщательный поиск в нескольких базах данных с момента создания и до сентября 2020 года. Никаких фильтров не применялось, и для завершения поиска были просмотрены списки ссылок на потенциально подходящие статьи, которые поиск мог пропустить. Также был проведен ручной поиск включенных исследований. Поэтому мы можем предположить, что все релевантные статьи были включены в этот обзор. Ограничение данного исследования заключается в языковом фильтре, который ограничивал включение исследований только на английском и немецком языках.

В результатах существует существенная неоднородность, и из-за небольшого количества включенных исследований не удалось провести анализ подгрупп. Поскольку все исследования имели высокий риск необъективности, уверенность в достоверности доказательств была понижена до очень низкой. Важный аспект, который следует отметить, заключается в том, что большинство исследований включали в себя предварительно отобранных участников. Это означает, что в исследование были включены пациенты с болью в области крестцово-подвздошного сустава, которых направляли на инвазивные процедуры в специализированные отделения. Это снижает обобщаемость полученных результатов на популяцию пациентов с болью в нижней части спины, обращающихся в общую физиотерапевтическую практику.

Напутствия на дом

Существует очень мало достоверных доказательств того, что кластеры тестов на провокацию боли обеспечивают низкую точность для выявления или исключения SIJ как причины боли. С таким же успехом ты можешь подбросить монетку. Боль в сакроилеальном суставе можно исключить с большей уверенностью в случае отрицательного результата на кластере. Результаты могут быть не обобщены на общую физиотерапевтическую практику, так как пациенты в включенных исследованиях были предварительно отобраны и направлены в специализированные клиники.

Ссылка

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Диагностическая точность кластеров болевых провокационных тестов для выявления боли в крестцово-подвздошных суставах: систематический обзор с мета-анализом. журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 51(9), 422-431.