Введение

Эксцентрические упражнения при тендинопатии надколенника (ТН) получили серьезные рекомендации, но могут вызывать боль. Поэтому авторы оценили эффективность прогрессивной нагрузки на сухожилие при тендинопатии надколенника (PTLE), которая была предложена в лечении ПТ ранее, по сравнению с эксцентрической тренировкой (EET), рекомендованной несколькими руководствами.

Методы

Было проведено проспективное РКИ, целью которого было сравнение PTLE и EET у рекреационных, соревновательных и профессиональных атлетов с ПТ в возрасте 18-35 лет. Физкультура должна была быть связана с тренировками и соревнованиями. Диагноз ПТ ставился на основании провокации боли при пальпации или во время приседания на одной ноге и подтверждался отклонениями на УЗИ и допплерографии. Пациенты были распределены на получение PTLE или EET.

Групповая программа PTLE: 

Пациентов инструктировали выполнять прогрессивные нагрузочные упражнения в зависимости от реакции на боль на четырех разных этапах реабилитации.

• Этап 1: Ежедневный изометрический жим одной ногой или разгибание ног выполнялся в течение 5 повторений по 45 секунд при 60° сгибания колена (или при 90° сгибания колена для приседания у стены) на уровне 70% от максимального добровольного сокращения. Если такого тренажера не было, выполнялся изометрический одноподиумный присед на стену.
• Вторая стадия: Изометрические упражнения первого этапа продолжались каждый 1-й день, а изотонические упражнения начинались каждый 2-й день. Изотонические упражнения также состояли из жима ногами или разгибания ног. Было выполнено 4 сета по 15 повторений в диапазоне от 10° до 60° сгибания колена, после чего медленно перешли к 4 сетам по 6 повторений с увеличением нагрузки и угла сгибания колена от почти полного разгибания до 90° сгибания. В случае отсутствия устройства для жима ногами выполнялись шагающие выпады и подтягивания.
• Стадия 3: Плиометрическая нагрузка и беговые упражнения выполнялись каждый 3-й день, упражнения 1-го и 2-го этапов - каждый 1-й и 2-й день соответственно. На этом этапе приседания с выпрыгиванием, прыжки из бокса и режущие маневры выполнялись в 3 сетах по 10 повторений с использованием обеих ног и постепенно прогрессировали до 6 сетов по 10 повторений на 1 ноге.
• Стадия 4: специфические для спорта упражнения каждые 2-3 дня и изометрические упражнения первой стадии в остальные дни.
• Возвращайся к соревнованиям с советом выполнять упражнения этапов 1 и 2 два раза в неделю в качестве поддерживающих.

Продвижение по этапам основывалось на провокации боли во время приседаний на одной ноге. Если боль во время этого теста находилась в приемлемом диапазоне (VAS ≤ 3/10) и упражнения этого этапа выполнялись не менее одной недели, можно было приступать к следующему этапу.

Программа группы EET:

• Этап 1: Пациентов проинструктировали выполнять упражнения, провоцирующие боль, дважды в день в течение 12 недель. Выполнялись приседания со снижением на одной ноге (наклон 25°) с нисходящим эксцентрическим компонентом на симптомной ноге и восходящим концентрическим компонентом на контралатеральной ноге. Упражнение должно было спровоцировать не менее 5/10 по VAS, и это достигалось с помощью дополнительной нагрузки, где это было необходимо.
• Вторая стадия: На этом этапе выполнялись специфические для спорта упражнения, которые дополнялись поддерживающими упражнениями первого этапа два раза в неделю.

Переход на стадию 2 разрешался при полном соблюдении требований стадии 1 и при допустимой боли во время эксцентрических упражнений с дополнительными весами (VAS ≤ 3/10). Возвращение в спорт (ВСС) разрешалось через 4 недели, когда боль во время приседаний на одной ноге становилась приемлемой (VAS ≤ 3/10).

PTLE и EET:

Обе группы получали дополнительные упражнения, направленные на факторы риска ПТ. Дополнительными упражнениями были упражнения на гибкость подколенных сухожилий, квадрицепсов, гастрокнемиуса и подошвы, силовые упражнения для абдукторов и экстензоров бедра с использованием резистивных лент, упражнения на укрепление икроножных, а также упражнения на устойчивость ядра. Обеим группам были даны советы и проведено обучение, объясняющее ПТ, ожидаемое ведение, положительное влияние физических упражнений и важность постепенного РТС. Также была объяснена взаимосвязь между нагрузкой и болью. Пациентам обеих групп рекомендовали изменить свою спортивную деятельность при возникновении болевых ощущений. Рекомендовано существенное сокращение активности или полное прекращение хотя бы на 4 недели. Было рекомендовано выполнять деятельность в пределах допустимой боли.

Результаты

VISA-P:

На 24 неделе, но не на 12 неделе, была обнаружена значительная разница в пользу PTLE. Анализ чувствительности показал устойчивые результаты, за исключением случаев, когда отсутствующие результаты заменялись худшим исходом в группе лечения. В обеих группах было одинаковое количество пациентов, достигших минимальной клинически важной разницы (MCID)>.

RTS, удовлетворенность пациентов, приверженность и боль:

Существенной разницы в показателях RTS между PTLE и EET не обнаружено. Пациенты как в группе PTLE, так и в группе EET достигли схожих уровней удовлетворенности пациентов через 12 и 24 недели. Однако в группе PTLE был значительно выше процент пациентов, у которых удовлетворенность достигла "отлично" (38% против 10%). RTS и удовлетворенность не зависели от продолжительности симптомов. Не было обнаружено межгрупповой разницы в удовлетворенности пациентов через 12 или 24 недели. Через 24 недели боль в группе PTLE была значительно ниже (2/10 против 4/10 в группе EET).

Поговори со мной о ботанике

Можно отметить несколько сильных сторон. Это слепое исследование было зарегистрировано априори, что очень хорошо, так как в этом случае отклонения от протокола маловероятны. Перед включением испытуемых в исследование было проведено тщательное обследование на наличие ПТ. Распределение было скрыто для главного исследователя и спортивного врача, поэтому они были непредвзяты в своей оценке. Авторы провели различие между острым и хроническим ПТ, стратифицировав рандомизацию по признаку раннего или давнего ПТ. Поправки на исходные переменные были заранее определены. Хорошие результаты для обеих программ были обнаружены, несмотря на то, что они были несамостоятельными.

Как и во всех исследованиях, в этом исследовании есть некоторые ограничения. Прежде всего, боль была значительно меньше после PTLE, но эта разница не является клинически значимой, так как важным изменением предлагается считать уменьшение не менее чем на 3 балла по шкале VAS. Ультразвуковая оценка сухожилия надколенника была проведена, однако было неясно, сравнивались ли результаты билатерально. В целом в обеих группах наблюдался низкий уровень приверженности, что говорит о том, что программа без наблюдения может подойти не каждому испытуемому. Было бы интересно увидеть субанализ, сравнивающий наиболее приверженных испытуемых в обеих группах.

Следует принять во внимание некоторые меры предосторожности. Возвращение в спорт было низким: через 24 недели менее половины испытуемых вернулись в спорт на уровень до травмы, и равный процент пациентов в обеих группах достиг MCID, что говорит о том, что еще есть возможности для улучшения (например, с помощью контролируемой программы). Авторы указали, что при корректировке недостающих значений в лучшем случае и наиболее вероятном сценарии PTLE превосходил по первичным результатам. Однако это было не так, когда анализировался наихудший сценарий (в котором недостающее значение в группе PTLE заменялось наихудшим значением, наблюдаемым в этой группе). Поэтому результат, благоприятствующий группе PTLE по показателю VISA-P, может быть не вполне достоверным. Наблюдался большой разброс результатов, поэтому не все испытуемые получали одинаковую пользу от программ упражнений, что говорит о важности индивидуального подхода к лечению.

Напутствия на дом

PTLE может быть хорошим вариантом, если EET слишком болезненна для молодых рекреационных, соревновательных и профессиональных атлетов с PT. Этот PTLE может достичь большего улучшения боли, функции и способности заниматься спортом (по показателям VISA-P), чем EET. Группа PTLE достигла одинаковых улучшений в показателях RTS, удовлетворенности пациента и боли по сравнению с программой EET. После PTLE большее количество пациентов отмечают оценку "отличное удовлетворение". Возможно, есть возможности для улучшения, когда программа PTLE выполняется под присмотром.

Ссылка

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Эффективность прогрессивной тренировочной терапии с нагрузкой на сухожилие у пациентов с тендинопатией надколенника: рандомизированное клиническое исследование. Британский журнал спортивной медицины, 55(9), 501-509.