Введение

Не так много ПП исследовали прогностические факторы для долгосрочных показателей исхода по отзывам пациентов (PROM) и уровня физической активности. Более того, поскольку зачастую в них не включены оценки качества методологии и риска предвзятости, они чаще всего оказываются низкого качества. До сих пор основное внимание уделялось пациентам после реконструкции передней крестообразной связки (ACLR), и прогностические факторы у больных, получающих только реабилитацию, остаются неизвестными. Поэтому авторы оценили прогностические факторы для PROMs и физической активности у пациентов после травмы ACL или ACLR и различия в прогностических факторах между людьми, которым проводилась ACLR, и теми, кто получал только реабилитацию.

Методы

В систематический обзор были включены проспективные когорты и рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых сообщалось о прогностических факторах PROMs или физической активности у взрослых и подростков (>13 лет) с разрывом ACL, которым проводилась ACLR или реабилитация. Последующая оценка результатов варьировалась от 2 до 10 лет.

В число приемлемых PROM вошли IKDC-SKF, KOS-ADLS и KOOS (с подшкалами: боль, другие симптомы, функция в повседневной жизни (ADL), функция в спорте и отдыхе (S/R), а также качество жизни, связанное с коленом (QoL)). Все измерения, отражающие тип и уровень физической активности, были приемлемы.

Результаты

• Прогностические факторы для PROMs у пациентов, прошедших ACLR

Умеренное качество доказательств: сопутствующие повреждения мениска были прогностически значимы для двухлетней неудачи ACLR по отзывам пациентов и ухудшения пяти- и шестилетних показателей KOOS S/R и QoL. Средняя разница в 10-14,4 балла по KOOS S/R и 8,9 балла по KOOS QoL наблюдалась между пациентами с сопутствующим повреждением мениска и без него.

Доказательства умеренного качества: сопутствующие поражения хряща (особенно полнотолщинные) были прогностически значимы для пятилетнего KOOS (все подшкалы). Средняя разница в 8,1 балла по KOOS S/R и 8-2,3 балла по KOOS QoL наблюдалась между пациентами с сопутствующими повреждениями хряща и без них. Отсутствие сопутствующего повреждения хряща предсказывало двухлетний успех по отзывам пациентов (KOOS4 >80-го процентиля), в то время как наличие сопутствующего повреждения хряща предсказывало неудачу.

Для прогностических факторов физической активности у пациентов, которым проводилась ACLR, и прогностических факторов PROMs и физической активности у пациентов, которым проводилась только реабилитация, были найдены доказательства только низкого и очень низкого качества.

• Различия в прогностических факторах между группами лечения

В одном исследовании с низким риском необъективности изучались различия в прогностических факторах у пациентов, получавших ACLR или только реабилитацию. Они пришли к выводу, что пациентам с травмой ACL, имеющим сопутствующую травму мениска и худшие исходные показатели симптомов KOOS, S/R и QoL, физическая терапия может принести наибольшую пользу перед выбором вариантов лечения. Этот вывод требует дальнейшего подтверждения.

Вопросы и мысли

Полные разрывы ACL и сопутствующие повреждения мениска и хряща были прогностическими факторами умеренного качества для худших показателей PROM через 2-10 лет после ACLR. Однако только для KOOS S/R средняя разница (10-14,4 балла) между людьми с травмой мениска и без нее была клинически значимой, так как минимальное важное изменение (MIC) составило 12,1 балла (95% CI: Средняя разница для сопутствующих повреждений хряща была ниже МПК и, следовательно, не имела клинического значения. 

Поговори со мной о ботанике

К сильным сторонам этой работы относится проспективно зарегистрированный дизайн, включавший проспективные когорты и РКИ с данными, проанализированными с помощью регрессионного анализа. В качестве потенциальных результатов были включены три часто используемых PROM и все виды физической активности. Поиск проводился с момента создания базы данных, а также дополнительные поиски по спискам ссылок и Google Scholar, чтобы включить как можно больше подходящих исследований. Два независимых рецензента проверяли соответствие требованиям и проводили извлечение данных, используя выверенные формы извлечения данных. Риск необъективности оценивался с помощью инструмента QUIPS тремя независимыми рецензентами. Ни одно исследование не было исключено по признаку качества, однако для синтеза данных использовались только исследования с низким или умеренным риском смещения. Для оценки качества доказательств прогностических факторов использовался подход GRADE.

К слабым сторонам можно отнести использование языкового фильтра. Поиск потенциально приемлемых исследований в EMBASE не проводился. Дополнительный поиск в Google Scholar учитывал только первые 100 релевантных публикаций, а не все релевантные издания. Авторы постулируют, что их обзор имеет высокое методологическое качество, что верно, учитывая системный подход, однако наблюдаются низкие оценки по доменам QUIPS "сбивающие факторы исследования" и "анализ и отчетность", а 60 % включенных исследований были оценены как имеющие высокий риск необъективности. Авторы включили этиологические исследования, которые больше подходят для изучения причинно-следственных ассоциаций, а не для поиска прогностических доказательств. Авторы признают, что было неясно, были ли оценки этих исследований скорректированы на соответствующие конфаундеры, что должно быть сделано в этиологических исследованиях. В исследовании также отсутствовала оценка гетерогенности или надежности полученных результатов.

Важный аспект, который следует отметить: несмотря на вывод статьи, различия между пациентами с разрывом ACL с сопутствующими повреждениями хряща и без них не были клинически значимыми.

Напутствия на дом

Полные разрывы ACL и сопутствующие повреждения мениска, но не сопутствующие повреждения хряща, являются умеренными прогностическими факторами, приводящими к худшим клинически значимым различиям в функции колена в спорте и отдыхе через 2-10 лет после ACLR. Поскольку сопутствующие травмы менисков могут привести к развитию остеоартрита (ОА), авторы советуют использовать стратегии профилактики ОА (поддержание здорового веса тела и тренировка силы мышц-разгибателей колена) у таких пациентов.

Ссылка

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). Повреждение мениска или хряща в момент разрыва передней крестообразной связки связано с худшим прогнозом по показателям исхода, сообщаемым пациентами, через 2-10 лет после травмы передней крестообразной связки: систематический обзор. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.