Предоперационное состояние мышц и результаты поясничной дискэктомии

Введение

Грыжи поясничных дисков встречаются часто и иногда требуют хирургического лечения. Все мы сталкивались с пациентами, которым операция казалась идеальной, но, тем не менее, они не достигли полного функционального восстановления. Или тот пациент, у которого после поясничной дискэктомии возник рецидив боли. Полученные результаты свидетельствуют о наличии связи между состоянием основных поясничных мышц до операции и послеоперационными исходами, что требует обобщения данных литературы. В связи с этим в настоящем исследовании было более подробно рассмотрено предоперационное состояние мышц и результаты поясничной дискэктомии.

Методы

Данный систематический обзор и мета-анализ был проведен в соответствии с руководством PRISMA и зарегистрирован в PROSPERO. Исследования, в которых изучались взрослые участники с подтвержденной визуализацией грыжей поясничного диска, перенесшие поясничную дискэктомию или декомпрессионную операцию, включались, если проводилась предоперационная оценка состояния поясничных параспинальных мышц. На этих снимках определялась жировая инфильтрация, атрофия или другие показатели дегенерации мышц. В исследованиях, отвечающих критериям отбора, также указывался хотя бы один послеоперационный клинический результат.

Исследования исключались в случае наличия других поясничных заболеваний (таких как изолированный стеноз поясничного отдела позвоночника, спондилолистез, инфекция, перелом и т.д.), а не "чистой" грыжи поясничного диска.

Авторы объединили скорректированные по нескольким переменным коэффициенты вероятности (OR) для дихотомических исходов (рецидив/операция и хроническая ГЛП) и объединенные нескорректированные средние различия (MD) для непрерывных функциональных исходов с помощью моделей случайных эффектов.

Результаты

В систематический обзор и мета-анализ были включены 13 обсервационных исследований, включавших в общей сложности 4 371 пациента. Исследования были опубликованы в период с 2018 по 2025 год. Все исследования оценивали предоперационную жировую инфильтрацию параспинальных мышц с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Шесть исследований были включены в мета-анализ по результатам рецидива или повторной операции на одном уровне (n=2 352 пациента). Во всех исследованиях сравнивался риск рецидива между пациентами с более выраженной предоперационной параспинальной жировой инфильтрацией/дегенерацией и пациентами без дегенерации или с легкой дегенерацией. Мета-анализ случайных эффектов показал значительную связь между более выраженной предоперационной параспинальной жировой инфильтрацией и более высоким риском рецидива или повторной операции на одном уровне с общим ОР = 2,77 (95% ДИ: 1,65-4,67).

Предоперационное состояние мышц и результаты поясничной дискэктомии — Из: Jin et al., BMC Musculoskelet Disord. (2026)

Мета-анализ связи жировой инфильтрации параспинальных мышц с остаточной или хронической болью в пояснице включал 6 исследований. Была выявлена значительная связь с объединенным ОР = 3,70 (95% ДИ от 2,72 до 5,04).

Связь между жировой инфильтрацией параспинальных мышц и плохим исходом после операции изучалась в 3 исследованиях. Во всех исследованиях использовался индекс инвалидности Освестри (ODI). Ассоциация была значимой при объединенном MD = 3,86 балла (95% ДИ от 1,02 до 6,70).

Вопросы и мысли

Поясничная дискэктомия - это вид хирургического вмешательства, при котором происходит декомпрессия нервных корешков, и она выполняется пациентам с корешковой болью, у которых симптомы сохраняются или рецидивируют, несмотря на адекватное консервативное лечение, что приводит к вопросу о том, что представляет собой адекватное лечение. В соответствии с рекомендациями консенсуса Комитета по позвоночнику Всемирной федерации нейрохирургических обществ (WFNS), у пациентов с грыжей диска поясничного отдела первым методом лечения должно быть консервативное лечение, если нет серьезного неврологического дефицита. Эта рекомендация основана на систематическом обзоре и согласии экспертов, которые подчеркивают, что большинство пациентов улучшается без операции, а спонтанный регресс происходит в 60-90% случаев.

Они утверждают, что эффективное консервативное лечение сочетает в себе модификацию активности, фармакологическую поддержку, особенно НПВС для кратковременного облегчения боли, и физиотерапию. В рамках физиотерапии полезными представляются упражнения на растяжку и постуральные стратегии, в то время как длительный постельный режим и пассивные методы лечения имеют ограниченное значение. Комитет также отмечает, что такие вмешательства, как инъекции, могут обеспечить кратковременное облегчение симптомов, но не улучшают долгосрочные результаты. В целом они утверждают, что мультимодальный, активный подход к реабилитации дает наилучшие шансы на выздоровление большинству пациентов. Если только после попыток консервативного лечения при отсутствии ухудшения неврологической симптоматики пациенту все еще не становится лучше, только тогда можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Взаимосвязь между жировой инфильтрацией параспинальных мышц и плохим исходом, зафиксированным по индексу инвалидности Освестри (ODI), показала значительную связь, при этом объединенный MD = 3,86 балла (95% ДИ от 1,02 до 6,70). Несмотря на значимость, мы должны признать, что минимальная клинически важная разница (MCID) не была достигнута, поскольку этот MCID, по имеющимся данным, составляет от 10 до 12,8 балла. Недавнее исследование показало, что через 3 месяца после поясничной дискэктомии MCID для ODI значительно ниже, если привязываться к улучшению боли в ноге (6 баллов), чем к улучшению боли в спине (15 баллов), что указывает на то, что меньшие улучшения по ODI считаются значимыми, когда в центре внимания находятся симптомы в ноге. В свете этих данных, в данном исследовании, возможно, были пациенты с улучшением функции ODI, а некоторые нет, но мы можем предположить, что целевой балл улучшения для пациентов с жалобами на корешковую боль в ноге может быть несколько ниже, чем считалось ранее.

Поговори со мной о ботанике

Шесть из тринадцати исследований имели низкий риск необъективности, пять - умеренный и два - высокий. Большинство исследований были понижены в рейтинге из-за неадекватного контроля за сбивающими переменными и недостаточной отчетности о наблюдении/отдаче. Как мы знаем, боль - это не простое уравнение, и поэтому рассмотрение только жировой инфильтрации параспинальных мышц в качестве фактора, влияющего на послеоперационные исходы, является слишком узким. Тем не менее, из-за того, что исследования в основном были ретроспективными, сбивающие факторы могли быть упущены или не были последовательно измерены в разных исследованиях. Например, психологические факторы, такие как кинезиофобия, исходная выраженность симптомов, статус курения и т. д. Все эти факторы могут оказывать влияние на послеоперационные исходы, и если они не сбалансированы в мета-анализе, наблюдаемый эффект может быть подвержен влиянию.

Например, статус курения лишь в незначительной степени учитывался в качестве конфаундера в 13 исследованиях. С эпидемиологической точки зрения, если в исследовании, посвященном предоперационному состоянию мышц и результатам поясничной дискэктомии, не делается поправка на курение, то нельзя однозначно утверждать, что именно качество мышц является причиной неудачи. Возможно, что и плохая мускулатура, и плохие результаты хирургического вмешательства - это "побочные" эффекты привычки курить. Авторы признали это и предложили использовать жировую инфильтрацию в качестве прогностической фенотипической переменной, а не как отдельный прогностический фактор. В этом свете мы можем рассматривать жировую инфильтрацию как негативную прогностическую фенотипическую переменную, которая вписывается в кластер пациентов с избыточным весом, курильщиков, недостаточно активных, которые могут иметь меньший потенциал для оптимального послеоперационного исхода, независимо от того, насколько хорошо была проведена операция.

Определения жировой инфильтрации в разных исследованиях различались, и эти различия могут отражаться в доверительных интервалах. Тем не менее был проведен анализ чувствительности, который показал, что объединенные оценки были устойчивыми для всех исходов. Для рецидива/реоперации исключение любого отдельного исследования дало объединенный ОР в диапазоне от 2,14 до 3,11, с последовательным направлением и 95%-ным ДИ, не пересекающим 1. Для остаточных/хронических болей в пояснице объединенные ОР после исключения каждого исследования оставались в диапазоне от 3,34 до 4,22, и результаты оставались статистически значимыми. Для функциональных исходов (непрерывные показатели) объединенные оценки эффекта после исключения каждого исследования в отдельности все остались выше нулевого значения, что говорит о том, что результаты функциональных исходов не были обусловлены каким-либо одним исследованием.

Напутствия на будущее

Предоперационное состояние мышц при поясничной дискэктомии связано с послеоперационными результатами. Лица с предоперационной жировой инфильтрацией в параспинальных мышцах имеют больший риск достижения менее благоприятных послеоперационных результатов.

Сильная связь между предоперационным состоянием мышц и результатами поясничной дискэктомии означает, что пациенты с тяжелой формой ФИ значительно более склонны к:

Необходима еще одна операция или возвращение проблемы с диском (рецидив/операция).
Долгосрочная, остаточная или хроническая боль в пояснице.
Ухудшение общего функционального восстановления.

Поэтому некоторым пациентам требуется не просто операция, а интенсивное консультирование и реабилитация для устранения негативного кластера бездействия и плохого качества мышц. Это может помочь в предоперационном консультировании и управлении ожиданиями от операции с одной стороны, но также может помочь в правильной послеоперационной реабилитации и выполнении упражнений с другой стороны.

Признание прогностических ассоциаций в качестве руководства требует упоминания того ограничения, что жировая инфильтрация сама по себе не является единственной причиной плохих послеоперационных исходов.