Введение

Считается, что предварительная реабилитация улучшает послеоперационные результаты. Тем более что часто происходит атрофия мышц, и считается, что приведение пациентов к предоперационному уровню более высоких функциональных результатов опосредует послеоперационное восстановление. Тем не менее, систематические обзоры обнаружили противоречивые результаты относительно эффективности предварительной реабилитации на послеоперационные исходы. Остеоартроз тазобедренного сустава встречается очень часто, и если консервативное лечение оказывается недостаточным, то прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Однако 7-23% пациентов все равно испытывают длительную боль после операции. Поэтому в текущем исследовании изучалась эффективность предварительной реабилитации для результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в послеоперационном периоде.

Методы

В этом двухрукавном рандомизированном контролируемом исследовании кандидатами были участники в возрасте 70 лет и старше, ожидающие операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Они должны были набрать 60 или менее баллов по Harris Hip Score - стандартизированному показателю, оценивающему тяжесть боли в тазобедренном суставе и связанные с ней функциональные ограничения.

Эти участники были случайным образом распределены в группу вмешательства, участвующую в предреабилитационном тренировочном вмешательстве с обучением пациентов, или в контрольную группу с обычным уходом. И участники преабилитационного вмешательства, и контрольная группа, получавшая обычный уход, завершили свою программу до операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

Группа вмешательства следовала этой программе предварительной реабилитации в течение 6-12 недель. Каждую неделю проводилось от 3 до 4 тренировок по 45-60 минут каждая. Две из этих сессий проходили под наблюдением (индивидуально или в группе), а остальные занятия выполнялись дома по указаниям физиотерапевта. Программа упражнений включала в себя сочетание прогрессивных тренировок на сопротивление и нейромышечных тренировок, а также фокусировалась на больших группах мышц. Упражнения были подобраны с учетом индивидуальных особенностей участников. Ключевые упражнения включали в себя:

• Жим ногами
• Разгибание ног
• Ягодичные мостики
• Функциональные движения: приседания, выпады и упражнения на равновесие

Упражнения на сопротивление выполнялись на уровне 40-60% от 1ПМ так, чтобы можно было сделать 8-12 повторений, и выполнялось от 1 до 3 сетов на упражнение. В упражнениях использовались ленты, гантели и тренажеры.  Прогрессирование проводилось по мере переносимости, но если участники оценивали свою боль после упражнений на 5 или выше по шкале NRS 0-10, дозировка снижалась.

Обучение, которое проходили участники интервенционной группы, участвующие в предреабилитации, включало информацию о лечении артрита, важности физической активности и, когда это было применимо, рекомендации по снижению веса. Это обучение проводилось индивидуально или в группах.

Первичным результатом, представляющим интерес, была скорость походки, измеренная с помощью теста быстрой ходьбы на 40 метров в первичной конечной точке через 3 месяца после операции. Вторичные результаты включали в себя:

• Тест на стойку на стуле
• Испытание на подъем и движение
• Тест на 6-минутную ходьбу
• Испытание на подъем по лестнице
• Показатель инвалидности при тазобедренном суставе и остеоартрите (HOOS)
• EQ VAS для оценки общего состояния здоровья

Результаты

Было набрано 98 человек, которых случайным образом распределили в группу вмешательства (n=48) или контрольную группу (n=50). Возраст участников в среднем составлял 76 лет, а показатель Harris Hip Score был равен 48,02 в группе вмешательства и 47,64 в контрольной группе. В исходном состоянии группы были равны, за исключением роста: группа вмешательства была выше примерно на 2 сантиметра.

Медиана продолжительности вмешательства составила 11 недель и варьировалась в пределах 4-20 недель. Два участника интервенционной группы прошли 20 недель предварительной реабилитации, так как их операция была перенесена на несколько недель. В первичной конечной точке 27 % участников выбыли из исследования, а в отношении первичного результата - скорости походки - существенных различий между группами не наблюдалось. Однако сразу после окончания вмешательства (таким образом, до того, как участники перенесли операцию) появилась значительная межгрупповая разница в пользу группы преабилитации.

Ни один из показателей вторичных результатов не был статистически значимым, за исключением подшкалы качества жизни HOOS после вмешательства (до операции), в пользу группы вмешательства.

Вопросы и мысли

Дает ли предварительная реабилитация перед операцией тотального эндопротезирования тазобедренного сустава значимые улучшения для пациентов с плохим функционированием тазобедренного сустава, ожидающих операции? Непосредственно перед операцией программа предварительной реабилитации, похоже, дает значительную разницу в скорости походки, но после операции это не сохраняется.

Авторы столкнулись с большим количеством участников, потерянных для последующего наблюдения, и анализ недостающих данных показал, что участники контрольной группы с плохой исходной скоростью походки чаще выбывали из исследования, по сравнению с людьми из группы вмешательства. Этот вывод может иметь несколько значений и последствий. Участников контрольной группы не информировали о важности физической активности, и, возможно, они не видели смысла в повторном физическом тестировании после операции. Возможно, после хирургического вмешательства они чувствовали себя лучше и не хотели больше участвовать в исследовании. Или им стало хуже, или они получили травму? Если у этих людей скорость походки была хуже, чем у участников, завершивших исследование, это может означать, что они были более хрупкими и, возможно, подвержены травмам. Хотя в 3 месяца, сразу после вмешательства (до операции), существенной разницы не было, по скорости походки наблюдалась значительная межгрупповая разница в пользу преабилитации.

Основным ограничением данного исследования было то, что лечащие физиотерапевты указали на сложность выполнения соответствующих прогрессий в этой популяции, в основном потому, что участники сообщали о значительной боли во время и после упражнений. Когда упражнения вызывают боль, они также могут вызвать страх и избегание, что, возможно, приведет к неоптимальным результатам реабилитации. Поэтому в будущих исследованиях нужно постараться сделать программу достаточно интенсивной, но при этом адекватно уважающей индивидуальные болевые реакции. Тем не менее, прогрессивные тренировки с сопротивлением безопасны и хорошо переносятся, утверждают Скоффер и др. 2015.

Была проведена модифицированная версия теста "6-минутная ходьба", в котором участникам требовалось в течение 6 минут ходить взад-вперед по 15-метровой прямой линии, стараясь преодолеть как можно большее расстояние. Это хорошая альтернатива при отсутствии беговых дорожек, но может быть сложнее для человека, так как не все могут бегло ходить задом наперед.

Анализ per-protocol, в котором анализировались участники, завершившие испытание, показал значительную межгрупповую разницу в 30s Chair Stand Test: на 1,81 повторения (от 0,01 до 3,60) больше в группе вмешательства через 3 месяца и на 1,89 (от 0,14 до 3,69) повторений через 12 месяцев.

Поговори со мной о ботанике

Для участия в испытании требовалось 120 участников, но в итоге в него вошли только 98. Авторы следили за тем, чтобы статистическая мощность сохранялась на уровне 80%. И все же ты не можешь игнорировать значительную потерю последующих действий. Во время кризиса COVID-19 большинство людей бросали учебу. Но недостающие данные были учтены в анализе, и результаты остались неизменными, так что, видимо, это не представляет собой слишком большой проблемы.

Другие результаты не выявили значительных межгрупповых различий. Существует вероятность того, что, поскольку не применялась поправка Бонферрони, значимость улучшения скорости походки после вмешательства была ложным положительным результатом. С другой стороны, хотя это и не первичная конечная точка, но отсутствие случайных данных на 6 и 12 месяцах потенциально недооценивает возможный эффект лечения. В исследовании использовались простые методы оценки, применимые на практике, что повышает его обобщаемость.

Напутствия на будущее

В этом исследовании был сделан вывод, что предварительная реабилитация после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не смогла существенно изменить скорость походки после операции у пожилых людей, живущих в обществе, через 3 месяца, измеренную с помощью теста 40-метровой ходьбы в быстром темпе.

Ссылка

Свинёй, О., Нордбё, Й. В., Припп, А. Х., Рисберг, М. А., Бергланд, А., Борген, П. О., ... & Хильде, Г. (2025). Эффект предварительной реабилитации для пожилых пациентов, ожидающих тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование с длительным наблюдением. BMC Musculoskeletal Disorders, 26(1).

Узнай больше

Что мы можем узнать из 30-секундного теста на стойку на стуле?