Введение

Целью этого исследования было найти факторы, предсказывающие улучшение состояния при височно-нижнечелюстных расстройствах. Поиск факторов, связанных с результатами лечения, очень важен, так как это может подсказать, какое лечение лучше выбрать. Эффективность вмешательств мануальной терапии при височно-нижнечелюстных расстройствах ранее была продемонстрирована в нескольких исследованиях. Как правило, улучшения болевых симптомов можно ожидать в течение месяца. Однако неизвестно, какие методы лечения лучше, и поэтому данное исследование, в котором оцениваются предикторы хороших результатов после мануальной терапии, может помочь принять решение о том, стоит ли выбирать лечение мануальной терапией у конкретного пациента.

Методы

Чтобы выяснить, какие факторы предсказывают улучшение состояния при височно-нижнечелюстных расстройствах, было проведено проспективное наблюдательное когортное исследование в одной из итальянских стоматологических клиник. К участию допускались взрослые люди в возрасте от 18 лет и далее, если у них было диагностировано расстройство височно-нижнечелюстного сустава в соответствии с критериями DC/TMD. В течение предыдущих 6 месяцев они не получали вмешательства по поводу своего расстройства.

Физиотерапевт независимо оценивал каждого участника на исходном уровне и через месяц. В течение этого периода было проведено четыре 20-30-минутных сеанса мануальной терапии с частотой 1 раз в неделю. Техники мануальной терапии были направлены на височно-нижнечелюстные суставы, височные мышцы, жевательные мышцы, птеригоидные мышцы и надъязычные мышцы. Эти занятия проводили 2 физиотерапевта, которые имели более чем 5-летний опыт работы с височно-нижнечелюстными расстройствами и прошли специальную подготовку.

Интенсивность боли была первичным результатом, который оценивался по шкале VAS для текущей боли, средней боли и самой сильной боли за предыдущую неделю. Минимальная клинически важная разница составила 30 %, а улучшения ниже этого уровня считались плохими исходами.

Результаты

Всего было набрано 120 участников, и 90 из них завершили все исследование. Двое из выбывших начали принимать НПВС, 1 был переведен на работу, а 9 пришлось отказаться от участия из-за ограничений на поездки в COVID.

Согласно модели прогнозирования, для предсказания улучшения при височно-нижнечелюстных расстройствах можно использовать следующие факторы: боль во время открывания рта, центральная сенсибилизация, измеренная с помощью CSI, ожидания от лечения и количество локализаций боли. По словам авторов, эти предикторы показали высокую объясненную дисперсию (R2 = 64%) и дискриминацию (AUC = 0,90).

Предикторы были использованы для разработки инструмента скрининга, который был построен в виде номограммы. Указав результаты твоей базовой оценки, можно рассчитать вероятность хорошего исхода у пациента, который следует вмешательству.

Вопросы и мысли

Так как же этот инструмент может помочь в прогнозировании улучшения состояния при височно-нижнечелюстных расстройствах? Следующая цитата объясняет:

"Если пациент сообщает о положительном ожидании лечения по поводу МТ, то он получит 33 балла за этот предиктор. Этот показатель рассчитывается путем выбора соответствующего базового значения для предиктора (в данном случае: "Да") и определяя соответствующие точки на линии "Points" в верхней части графика. Значение "Общее количество баллов предиктора" можно получить, если повторить тот же процесс для каждого предиктора и просуммировать каждый балл. Затем от линии "Всего предикторных точек" до линии "Вероятность хорошего исхода" в нижней части графика проводится вертикальная линия, чтобы оценить вероятность хорошего исхода."

Сам сюжет несколько сложно читать, так как линия точек отображается не так четко. Однако это может помочь тебе в составлении прогноза и дать представление о том, может ли мануальная терапия быть полезной для этого пациента. Ты видишь, что высокий балл CSI (указывающий на наличие центральной сенсибилизации) вместе с негативным ожиданием лечения и болью при открывании рта больше, чем 2/10, приведут к тому, что вероятность хорошего исхода составит менее 10%. Действительно, у пациентов с компонентом центральной сенсибилизации можно ожидать лучших результатов, если учитывать их биопсихосоциальный контекст, а не сосредотачиваться только на биомеханических проблемах. Чтобы узнать об этом больше, я предлагаю тебе пройти курс Джо Нийса вместе с нами! Что мне показалось особенно интересным, так это то, что вместо стандартизированного лечения в этом исследовании была предпринята попытка персонализировать лечение, и хотя в этом исследовании не изучалась эффективность лечения, я настоятельно рекомендую такой способ лечения!

Поговори со мной о ботанике

Выбор возможных предикторов основывался на предыдущих исследованиях в височно-нижнечелюстной области, но были выбраны более широкие кандидаты-предикторы из измененной модуляции боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Таким образом, набор предикторов, которые рассматривались для исследования, включал в себя широкий спектр возможных факторов биопсихосоциальной среды. Это особенно важно, поскольку теперь мы знаем, что жалобы на опорно-двигательный аппарат имеют не только биомедицинскую причину, и тот факт, что был выбран широкий спектр возможных факторов, очень информативен.

Прогнозирование улучшения состояния при височно-нижнечелюстных расстройствах возможно с помощью представленной номограммы. Однако стоит отметить, что исследуемая выборка состояла из людей, посещающих стоматологическую клинику, и может не быть напрямую обобщающей для пациентов, направляемых на физиотерапию. При рассмотрении этих результатов следует иметь в виду, что факторы, предсказывающие улучшение состояния при височно-нижнечелюстных расстройствах, были выявлены и проверены на одной и той же выборке. Было бы лучше, если бы модель предсказания была проверена на новой выборке пациентов. Однако это все еще можно сделать, и было бы оптимально, если бы эта новая популяция состояла из людей с широким спектром височно-нижнечелюстных расстройств.

Модель выдержала несколько проверок, среди которых мультиколлинеарность, кросс-валидация и внутренняя валидация. Показатель Хосмера-Лемешова оказался незначительным, и это говорит о том, что данная модель хорошо подходит. Модель имела относительно хорошую объясненную дисперсию, что означает, что модель в значительной степени может объяснить наблюдаемую дисперсию данных. Однако когда была проведена внутренняя проверка, объясненная дисперсия упала до 40%, что не так уж и позитивно. Мне любопытно посмотреть, как эта модель предсказания проявит себя на несвязанном наборе людей.

Напутствия на дом

Это когортное исследование дает интересное представление о предикторах исхода боли после мануальной терапии височно-нижнечелюстных расстройств. Терапия назначалась с помощью клинических рассуждений, и это представляет собой обычную практику. Для выяснения вероятности успеха лечения нарушений височно-нижнечелюстного сустава с помощью мануальной терапии была разработана номограмма. Оценив боль при открывании рта, центральную сенсибилизацию, измеренную с помощью ИГО, ожидания от лечения и количество очагов боли, ты сможешь получить представление о вероятности хорошего исхода. Теперь эту модель следует проверить на несвязанной выборке, чтобы определить клиническую ценность модели предсказания.

Ссылка

Аскини Г., Девекки В., Борромео Г., Вискузо Д., Морато Ф., Локателли М., Фалла Д. Предикторы уменьшения боли после программы мануальной терапии для пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами: Проспективное обсервационное исследование. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 31;62:102634. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102634. Epub ahead of print. ПМИД: 35939919.