Введение

Операция на позвоночнике предлагается тем, кто, несмотря на консервативное лечение, не добивается значимых улучшений. При таких операциях цель - устранить основную патологию позвоночника. Изучение того, какие факторы могут предсказать функциональное восстановление после операции на позвоночнике по поводу хронической боли в пояснице, крайне важно, учитывая тот факт, что количество проводимых операций растет, а их эффект, как сообщается, часто оказывается неоптимальным. Все мы сталкивались с пациентом, который перенес операцию на позвоночнике, но плохо восстановился, верно? Чтобы избежать этого, было бы интересно узнать, кому эти хирургические вмешательства принесут наибольшую пользу. Поэтому целью данного исследования было выявить из существующей литературы факторы, предсказывающие функциональное восстановление после операции на позвоночнике по поводу хронической боли в пояснице.

Методы

В этом систематическом обзоре рассматривались предоперационные факторы, предсказывающие функциональное восстановление после операции на позвоночнике у взрослых с хронической болью в пояснице. Участникам была запланирована первичная операция на поясничном или пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Хроническая боль в пояснице определялась как боль в спине, длящаяся или повторяющаяся не менее 3 месяцев. Сюда же можно отнести и поясничную радикулярную боль, которая определяется как боль, отдающая в ногу из-за компрессии нервного корешка. Среди наиболее распространенных патологий были грыжа диска, остеохондроз и спондилез. Были проведены такие операции, как слияние позвонков и дискэктомия.

Возвращение на работу служило косвенным показателем функционального восстановления и оценивалось не менее чем через 3 месяца после операции. К участию в исследованиях допускались рандомизированные и нерандомизированные клинические испытания, а также проспективные и ретроспективные когортные исследования, исследования типа "случай-контроль" и исследования, основанные на регистрах.

Результаты

Всего для включения в исследование было доступно 8 отчетов о шести исследованиях. Социально-демографическими факторами, предсказывающими функциональное восстановление после операции на позвоночнике, подтвержденными доказательствами умеренного качества, были старший возраст, продолжительность больничного листа и наличие юридического представительства. Это значит, что чем старше пациент на момент проведения операции на позвоночнике, тем меньше вероятность того, что он вернется к работе. Возраст определялся как категориальный предиктор: быть >48 или >50 лет. Длительность больничного листа имела существенно небольшой эффект на возвращение к работе. Это значит, что чем больше продолжительность больничного листа, тем меньше вероятность того, что пациент вернется на работу. То же самое касается и людей, имеющих юридическое представительство, где эффект на возвращение к работе также был отрицательным, но небольшим.
Небольшая связь между доходом и возвращением к работе была обнаружена в двух исследованиях с низким риском предвзятости, где участники с более высокой еженедельной зарплатой и доходом домохозяйства имели более высокие шансы на RTW после операции. Однако этот эффект не был подтвержден мета-анализом, так как объединенный скорректированный ОР оказался незначительным. Мета-анализ имел высокую гетерогенность (84%), что может быть отчасти причиной незначительности. Это следует проанализировать подробнее.

Психологическими факторами, подтвержденными доказательствами умеренного качества, были наличие психиатрической коморбидности и депрессии. Участники с любой психиатрической коморбидностью (включая аффективные расстройства и шизофрению) имели более низкие шансы вернуться к работе после операции в скорректированном анализе. У участников с клиническим диагнозом депрессии шансы вернуться на работу были ниже, чем у тех, у кого их не было. К сожалению, лесной график этих психологических факторов не был представлен.

Вопросы и мысли

Операция должна устранить основную патологию позвоночника. На практике это должно быть подтверждено. На самом деле пациенты часто связывают свои жалобы с грыжей диска, которая была у них много лет назад. Но так как мы знаем, что у некоторых грыжи могут рассасываться спонтанно, то показаний к операции не будет. Но все же некоторые пациенты хотят приступить к операции. Когда ты сталкиваешься с пациентом, у которого в прошлом была грыжа диска, но он приходит к тебе с рассасывающимися болями в ногах и без неврологических данных, ты можешь усомниться в том, что сохраняющиеся боли в спине все еще связаны с грыжей диска. Скорее всего, нет. Операция на позвоночнике в этом случае будет не очень эффективной. Там тебе отведена важная роль в воспитании этого пациента. Объясни, что, скорее всего, ни один нервный корешок не защемлен, ни один диск не соскользнул. В это исследование была включена и пояснично-радикулярная боль, которая определялась как "боль, отдающая в ногу из-за компрессии нервного корешка". Как ни печально, но таким образом укрепляется мысль о том, что радирующая боль вниз по ноге вызвана компрессией нервного корешка. Тем не менее, мы знаем, что воспаление нервного корешка или вокруг нерва также может способствовать возникновению корешковой боли в ногах. Эта информация уже может успокоить многих пациентов, страдающих от этого заболевания. Вместо этого постарайся не создавать эффект ноцебо при общении с человеком, который обращается к тебе из-за иррадиирующей боли в ноге!

Возвращение к работе было основным результатом этого исследования, и оно должно отражать полное функциональное восстановление. Действительно, когда человек снова может приступить к своим обязанностям, может показаться, что он полностью выздоровел. Однако возвращение к работе может иметь разные определения: возвращение к неограниченной работе, возвращение как минимум на 6 месяцев, возвращение к работе с адаптацией, возвращение к работе на неполный рабочий день... Таким образом, похоже, что в оценке результатов возвращения к работе все еще присутствует некоторая неоднородность.

Поговори со мной о ботанике

Обзор был проспективно зарегистрирован и представлен в соответствии с рекомендациями PRISMA. Поиск проводился по соответствующим базам данных и референс-листам соответствующих систематических обзоров, чтобы получить как можно больше подходящих статей. Используемая методология также была направлена на то, чтобы быть неограниченной. Не было определено минимального набора прогностических факторов-компараторов. Прогностические факторы в области рентгенографии или генетики, а также факторы, собранные интра- или послеоперационно, выходили за рамки данного исследования. Не было требования работать до операции. На мой взгляд, это не кажется большой проблемой. Раздел "Характеристики исследования" показал, что все участники работали до операции, за исключением одного исследования, где только 14% были безработными до операции.

Продолжительность наблюдения должна была составлять не менее 3 месяцев. Длительность наблюдения в исследованиях варьировалась от 6 до 36 месяцев. Тем не менее, большинство исследований включали период наблюдения 24 или 36 месяцев. Поэтому эти результаты можно интерпретировать как среднесрочные, оцененные через несколько лет после проведения операции на позвоночнике.

Пять из включенных исследований носили проспективный характер, три включали ретроспективные когорты. Это значит, что почти в трети включенных исследований данные были собраны по событиям в прошлом. Это может иметь некоторые ограничения, так как, например, предвзятое отношение к воспоминаниям могло повлиять на результаты. Для факторов, рассмотренных в мета-анализе, гетерогенность была низкой, за исключением фактора дохода. Но мета-анализ показал, что влияние дохода было незначительным. Возможно, на значимость могла повлиять высокая гетерогенность в двух объединенных исследованиях.

Напутствия на дом

В общем, в исследование вошло мало статей, поэтому доказательная база ограничена. Поэтому я бы не стал слишком акцентировать внимание на эффектах, подтвержденных низкими или очень низкими доказательствами, пока они не будут подтверждены будущими исследованиями. Факторы, предсказывающие функциональное восстановление после операции на позвоночнике, которые поддерживаются умеренными доказательствами (возраст, продолжительность больничного листа, юридическое представительство, психологическая коморбидность и депрессия), могут быть ориентиром для твоего прогноза. Ты понимаешь, что эти факторы не поддаются модификации, поэтому они будут чисто информативными при определении твоего прогноза, но не будут частью твоей стратегии лечения.

Ссылка

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Pain. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. ПМИД: 35189352.