Введение

Некоторое время назад мы опубликовали обзор исследования, в котором изучалось влияние орофациальной физиотерапии на лечение шума в ушах. Это исследование показало значительное уменьшение раздражения от шума в ушах после многопрофильной орофациальной физиотерапии (как видно из внутригруппового анализа), однако это уменьшение первичного показателя исхода не достигло клинически значимого порога. Но это еще не все, о чем ты можешь прочитать в нашем обзоре. Данное исследование было основано на этом РКИ и было направлено на поиск факторов, предсказывающих положительный исход при тиннитусе (который был классифицирован как соматический тиннитус, связанный с височно-нижнечелюстным суставом) после мультидисциплинарного орофациального лечения.

Методы

В это исследование вошли взрослые пациенты с умеренным или тяжелым (оценка по Функциональному индексу тиннитуса от 25 до 90 баллов) хроническим субъективным шумом в ушах, который был связан с височно-нижнечелюстной областью. Это подтверждалось наличием болезненного височно-нижнечелюстного расстройства, диагностированного по диагностическим критериям TMD (DC-TMD). Жалобы должны были быть стабильными в течение как минимум 3 месяцев.
В РКИ участники получали максимум 18 сеансов физиотерапии в течение 9-недельного курса. Это лечение было мультидисциплинарным и было направлено на борьбу с бруксизмом, сон, советы по образу жизни, биологическую обратную связь, релаксацию и растяжку жевательных мышц. Также проводились консультации по отказу от парафункциональных ротовых привычек. Участникам, страдающим скрежетом зубов, предлагали окклюзионную шину. В случае если в жалобы был вовлечен шейный отдел позвоночника, это тоже рассматривалось.

Первичным результатом РКИ был опросник Tinnitus Questionnaire (TQ), а вторичный результат регистрировался с помощью функционального индекса Tinnitus Functional Index (TFI). TQ измеряет раздражение от шума в ушах, а TFI - тяжесть тиннитуса. Клинически значимое улучшение достигается, когда TQ снижается на 8,72 балла, а TFI - на 13 баллов.

Факторы, предсказывающие положительный исход при тиннитусе после мультидисциплинарного орофациального лечения, были выбраны из истории болезни, оценки состояния височно-нижнечелюстного аппарата, аудиологической оценки. Выбор в пользу этих факторов был основан на существующих знаниях об их возможном влиянии на течение височно-нижнечелюстных симптомов. В следующей таблице представлены факторы истории болезни, которые были отобраны с учетом их прогностической способности.

Ниже ты найдешь отобранные потенциальные прогностические показатели для оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава.

Результаты

Выборка состояла из участников РКИ (80 человек) и 21 пациента из дополнительной когорты, чтобы в общей сложности получить данные о 101 участнике. Похоже, что длительность жалоб на шум в ушах и оценка по соматической субшкале TQ были предиктивными для получения клинически значимого улучшения по TQ. Меньшая продолжительность жалоб и более высокий исходный балл по этой субшкале TQ были прогностическими, и эта модель могла правильно предсказать исход TQ у 68,5 % людей.

Учитывая TFI, возраст, пол и продолжительность тиннитуса были определены как факторы, предсказывающие положительный исход при тиннитусе. Более молодой возраст, меньшая продолжительность жалоб на шум в ушах и принадлежность к женскому полу могли предсказать клинически значимое снижение TFI в 68,1 % случаев.

Вопросы и мысли

Диагноз болевого ТМД ставился на основании ДК-ТМД с парафункцией полости рта (типа бруксизма) или без нее. Было заявлено, что: "Помимо шума в ушах, у пациентов должна была быть болезненная ТМД, диагностированная в соответствии с Диагностическими критериями ТМД (DC-TMD) и/или парафункция ротовой полости". Как я понимаю, вовлечение височно-нижнечелюстного сустава было диагностировано либо через DC-TMD, либо через наличие парафункций. Здесь следует признать, что само по себе наличие оральных парафункций не означает наличие височно-нижнечелюстного расстройства, поэтому мне это кажется по меньшей мере странным. Конечно, эти парафункции могут быть факторами, способствующими возникновению височно-нижнечелюстных жалоб, но их нельзя рассматривать как диагностический уникум для височно-нижнечелюстных расстройств.

Предсказать положительный исход при тиннитусе можно было, учитывая 2 и 3 фактора только для раздражения и тяжести тиннитуса соответственно. Это особенно полезно, так как нам не нужно оценивать тонну факторов, чтобы иметь представление о том, как отреагирует этот пациент. Это способствует внедрению модели предсказания в клиническую практику. Однако валидность модели предсказания следует дополнительно проанализировать на отдельной выборке.

Поговори со мной о ботанике

Тот факт, что эта модель была разработана на основе результатов участников, включенных в рандомизированное контролируемое исследование, ограничивает обобщаемость результатов. Причина в том, что в РКИ используются очень строгие критерии и, как правило, в них участвует ограниченное количество участников. Пациенты в твоей общей практике не всегда подходят под строгие критерии, которые были у исследуемой популяции до включения в РКИ. Например, ты получишь направление от врача общей практики для человека с тиннитусом. Врач может знать, что ты на самом деле интересуешься подобными патологиями, и может напрямую направить пациента к тебе, не проверяя его аудиологически. Вот в данном исследовании ты знаешь из аудиологического обследования, что у пациента не было проблем со слухом, например. Однако пациент, которого к тебе направляют, не проходил аудиологического обследования, и ты не имеешь представления о возможном вкладе слуховой системы в жалобы на тиннитус. Надеюсь, этот пример покажет тебе, что РКИ имеют очень малую обобщающую способность на широкую популяцию в целом. Лучшее, что ты можешь сделать, - это проверить характеристики включенных в список пациентов и сравнить их с теми, кого ты наблюдаешь в своей клинике. Их исходные характеристики довольно похожи? Тогда ты сможешь иметь представление о том, что твой пациент может одинаково реагировать на терапевтические процедуры, описанные в том или ином испытании. Пациенты из этого испытания также прошли аудиологическую оценку, что выходит за рамки компетенции физиотерапевта. Тем не менее, эта оценка подтвердила, что шум в ушах не был связан с проблемами со слухом. Это важно учитывать, когда ты получаешь направление на лечение такого пациента.

Еще один момент, на который стоит обратить внимание, - это то, что у пациентов могли быть похожие проблемы с шеей, и терапия также могла их решить. Пациенты часто страдают более чем от одной проблемы, и то, что это было возможно, напоминает общую практику. Тем не менее, тот факт, что им предложили лечение шейного отдела позвоночника, возможно, повлиял на исход. То же самое относится и к использованию окклюзионной шины у тех, кто страдает скрежетом зубов. Поэтому правдоподобно, что польза от лечения объясняется не только терапией височно-нижнечелюстного сустава. И все же я приветствую использование персонализированного ухода, а не исследование стандартизированных методов лечения, так как это больше напоминает то, как мы заботимся о людях. Далее было показано, что разницы в использовании окклюзионных шин между мужчинами и женщинами не было, так что на лучший результат у женщин использование шин не повлияло. Кое-что, что может иметь значение в этом свете, заключается в том, что женщины более склонны к развитию височно-нижнечелюстных расстройств, чем мужчины, и это могло повлиять на то, почему пол является прогностическим фактором для улучшения состояния. Однако соотношение мужчин и женщин в этом исследовании было одинаковым, и мы не знаем, было ли у них больше первоначальных жалоб. Это может быть актуально, например, потому что более высокие исходные жалобы дают больше возможностей для улучшения, а значит, и большее количество пациентов, отвечающих на лечение, а значит, и лучший прогноз для людей с более высокими исходными баллами.

Пациенты имели высокие баллы за наличие соматических жалоб. Скорее всего, это будет реакцией на лечение опорно-двигательного аппарата. В случае если бы присутствовали более тревожные и депрессивные черты, вполне вероятно, что такие хорошие результаты не проявились бы - ведь они нуждаются в большем количестве консультаций, обучении и лечении боли, чем это делают люди с более костно-мышечным происхождением своих жалоб.

Напутствия на дом

К факторам, предсказывающим положительный исход в отношении тяжести тиннитуса, относятся более молодой возраст, принадлежность к женскому полу и меньшая продолжительность жалоб на тиннитус. Если рассматривать раздражение от шума в ушах, то факторами, предсказывающими клинически значимый исход, являются меньшая продолжительность жалоб и более высокий исходный балл TQ. Эти факторы могли правильно предсказать исход TQ и TFI у 68,5 и 68,1 % пациентов соответственно.

Ссылка

Ван дер Валь А., Ван де Хейнинг П., Жиль А., Жакемин Л., Топсакал В., Ван Ромпей В., Брэм М., Вишер К. М., Труйен С., Мишельс С., Де Хертог В. Прогностические показатели положительного результата лечения после мультидисциплинарной орофациальной терапии у пациентов с соматосенсорным шумом в ушах. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. ПМИД: 33041758; PMCID: PMC7525007.