Введение

Боль, локализованная в области вставки ахиллова сухожилия, часто объясняется ахилловой тендинопатией. Однако пациенты, которые не отвечают на научно обоснованные вмешательства при тендинопатии, могут нуждаться в обследовании на предмет Синдром импинджмента задней лодыжки в качестве важного дифференциального диагноза. В этом описательном обзоре экспертного мнения представлено всестороннее рассмотрение Синдром заднего ущемления голеностопного сустававключая анатомическую основу, патофизиологию, клинический и дифференциальный диагноз, диагностическую оценку и стратегии лечения.

Синдром заднего ущемления голеностопного сустава преимущественно затрагивает костные структуры, такие как заднелатеральный таранный отросток или os trigonum, хотя также часто наблюдается вовлечение мягких тканей, включая синовит и патологию задней связки. Кроме того, сухожилие flexor hallucis longus (FHL) может сопровождаться тендинопатическими изменениями. В этом обзоре также подробно описывается легко выполнимый клинический тест для диагностики заднего ущемления голеностопного сустава.

Методы

Данная статья представляет собой повествовательный обзор мнений экспертов написанный одним врачом (Ж.-К. Моати) и опубликованный в рецензируемом журнале. Не описана методологическая основа, включая стратегию поиска, критерии отбора исследований или критическую оценку литературы. Таким образом, содержание статьи не основано на систематическом или воспроизводимом отборе имеющихся доказательств, а отражает главным образом клинический опыт автора и интерпретацию выбранных ссылок. Следовательно, общий уровень доказательности, представленный в данной статье, низкий.

Результаты 

Анатомические соображения

Задний отдел голеностопного сустава ограничен сверху дистальным краем эпифиза большеберцовой кости, а снизу - ретроталярным аспектом пяточной кости. 

Рисунок 1 

Задний отдел голеностопного сустава: остеология. 

Задний аспект таранной кости

Между задним краем большеберцовой кости и пяточной кости находится задний аспект таранной кости, который может быть более или менее заметным (рис. 2). У него есть два задних бугорка: меньший заднемедиальный и больший заднелатеральный. Последнее возникает в результате слияния вторичного центра окостенения, который появляется между 8 и 13 годами. Ее размер варьируется, и она может быть увеличена, иногда превышая 1 см (отросток Стида). Между двумя бугорками находится межбугорковая борозда, в которой проходит сухожилие Flexor Hallucis Longus (FHL).

Рисунок 2: Задний аспект таранной кости: 1 Постеро-латеральный бугорок 2: Межбугорковая борозда

Кость тригонум 

Когда вторичный центр окостенения таранной кости не срастается, образуется os trigonum (рис. 3). Эта добавочная кость встречается у 8-13 % населения и является двусторонней менее чем в 2 % случаев. Размер варьирует, но обычно не превышает 1 см; может быть двухсторонним или даже фрагментированным. Сочленяется с заднелатеральным бугорком таранной кости через синхондроз, а иногда и с пяточной костью по ее нижней поверхности. Нарушению сращения, по-видимому, способствует повторная микротравма при плантарном сгибании, что может объяснить его более высокую частоту у футболистов, начавших тренироваться в детстве.

Рисунок 3: Кость тригонум. 

Связки

В заднем отделе голеностопного сустава находится глубокая часть задне-нижней тибиофибулярной связкии задняя талофибулярная связкаидущая от малоберцовой кости до заднелатерального бугорка таранной кости, и задняя межмаллеолярная связка: присутствует не у всех людей. Простирается от малоберцовой кости до медиальной малоберцовой кости и иногда может выступать в сторону задней талокруральной впадины

Сухожилие длинного сгибателя галлюциса (FHL)

Окруженное синовиальной оболочкой, сухожилие проходит вертикально через большеберцовую борозду, затем через межбугорковую борозду, которая закрывается задней кольцевой связкой. Затем он меняет направление, проходя вниз и вперед под sustentaculum tali (рис. 4). Чуть медиальнее него лежит задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок.

Рисунок 4: Сухожилие Flexor Hallucis Longus. 

Физиопатология

Острый механизм травмы 

• Макротравматизм: Прием на стопу с плантарным сгибанием. 

Повреждения обычно костные, вызванные задним компрессионным механизмом: перелом заднелатерального бугорка (перелом Шепарда), реже - заднемедиального бугорка (перелом Седелла) или перелом os trigonum.

Хронический механизм травмы  

• Микротравматизм: повторяющаяся концевая плантарная флексия. 

Множество структур в задней части голеностопного сустава подвергаются повторяющемуся сжатию. Артисты балета, часто работающие в условиях экстремальной плантарной флексии, а также спортсмены, такие как бегуны и фехтовальщики, особенно склонны к развитию синдрома заднего ущемления голеностопного сустава.

Структурные источники боли

Импинджмент чаще всего костный, обусловленный удлиненным заднелатеральным бугорком или наличием os trigonum.

Реже мягкотканная или хрящевая, если отсутствует выраженная костная структура:

• Тибио-талярный импинджмент, с повторным контактом между задней поверхностью таранной кости и нижним краем большеберцовой кости, приводящим к локализованной хондропатии.
• Компрессия задних синовиальных углубленийкоторые часто бывают расширены и гипертрофированы - особенно у артистов балета - что приводит к значительному синовиту.
• Компрессия задних связокВызывает утолщение и вторичный фиброз. Задняя межмаллеолярная связка, когда она присутствует, особенно уязвима.
• Поражение сухожилия Flexor hallucis longus (FHL)При теносиновите, выпоте в оболочке или даже частичном разрыве из-за стеноза, вызванного толстой межберцовой связкой. Это происходит более чем в 30 % случаев костного ущемления и может быть вызвано большим os trigonum. Изолированное повреждение FHL может также произойти, когда низко расположенные мышечные волокна упираются в связку.
• Вспомогательная мышца подошвы обычно протекает бессимптомно, но при чрезмерном увеличении может стать проблемой.

Клинический диагноз

Субъективные данные, указывающие на синдрома заднего ущемления голеностопного сустава (posterior ankle impingement syndrome): 

• Механизм травмы. 
• Прогрессирование: боль в конечной точке прогрессирует до боли, возникающей при более низкой степени плантарного сгибания голеностопного сустава.
• Наличие щелчков/тресков.
• Предыдущие травмы голеностопа.

Клинический экзамен: 

• отек 
• Тест на заднюю лодыжку.

По мнению авторов исследования, этот тест в большей степени указывает на костный импинджмент. Тест считается положительным, если он воспроизводит симптомы пациента и может быть выполнен с помощью двух различных методик: 

Сидящий пациент: Пациент сидит на краю стола со свисающими ногами и коленом, согнутым под углом 90°. Эксперт с силой разгибает стопу, а другой рукой стабилизирует пятку.

Пациент в положении лежа: Пациент лежит, согнув колено под углом 90°, стопа переводится в плантарную рефлексию таким же образом (рис. 5).

Рисунок 5: Тест на заднюю импакцию. Положение пациента лежа. 

В этом видео Physiotutors дополнительно представлена третья методика.

• Воспроизведение боли в задней части лодыжки при дорсифлексии голеностопного сустава и hallux при разгибании колена, особенно в сочетании с компрессией ретромаллеолярной области, может свидетельствовать о тендинопатии FHL.
• Оценкаамплитуды движений в голеностопном суста ве и тест переднего выдвижного ящика таранно-малоберцового сустава могут воспроизвести симптомы пациента, вызванные компрессией. 
• Можно использовать более современные методы диагностики, такие как инфильтрация местным анестетиком (ксилокаином), при этом облегчение симптомов во время теста на заднее ущемление голеностопного сустава помогает подтвердить диагноз.

Дополнительные экзамены

Дополнительные обследования при заднем ущемлении голеностопного сустава направлены в первую очередь на оценку состояния костей и мягких тканей. Стандартные рентгенограммы необходимы для оценки заднелатерального бугорка, выявления os trigonum и обнаружения заднего субтазального артроза или оссификаций. Компьютерная томография обеспечивают детальную визуализацию костей и 3D-реконструкцию, помогая отличить os trigonum от переломов или псевдоартроза и оценить задние тибиоталярные и субталярные суставы. МРТ позволяет оценить состояние костей и мягких тканей, выявить отек костей, синовит, утолщение задней связки или капсулы, теносиновит ФХЛ, а также низко расположенные мышечные волокна ФХЛ. Ультразвуковое исследование имеет ограниченное применение, но может выявить поражения мягких тканей и исключить ахиллову тендинопатию. Сцинтиграфия костей может показать повышенное поглощение в задней части лодыжки и при необходимости может быть совмещена с КТ для точной локализации.

Дифференциальная диагностика

Основным заболеванием, которое необходимо исключить, является задняя субтазальная артропатиякоторая может проявляться схожими симптомами. Это заболевание может сосуществовать с os trigonum или увеличенным задним отростком, и его нераспознавание может привести к плохому исходу после костного иссечения; в таких случаях особенно полезна сцинтиграфия костей в сочетании с КТ.

Тендинопатия ахиллова сухожилия является еще одним классическим дифференциальным диагнозом, обычно диагностируется при болезненной пальпации сухожилия и подтверждается с помощью УЗИ или МРТ.I. Преахилловый бурсит может быть сложнее выявить и может потребовать визуализации (УЗИ или МРТ с инъекциями). Стрессовые переломы кальца могут имитировать заднее ущемление голеностопного сустава; на боковых рентгенограммах видна характерная плотная линия, перпендикулярная трабекулам, при необходимости для подтверждения используется КТ или МРТ.

Для более подробного обсуждения дифференциальных диагнозов при болях в задней части голеностопного сустава см. обзор Physiotutors по данному консенсусному исследованию Дельфи.

Лечение 

Острый синдром заднего ущемления голеностопного сустава 

По мнению авторов исследования, переломы заднего таранного отростка или os trigonum требуют от 4 до 6 недель иммобилизации.

Хронический синдром заднего ущемления голеностопного сустава 

Медицинский менеджмент

Для пациентов с выраженной или постоянной болью может быть уместна кратковременная иммобилизация в течение 1-3 недель с использованием скобы или гипса. Медикаментозное лечение также включает пероральные анальгетики и противовоспалительные препараты, а также криотерапию и противовоспалительные окклюзионные повязки. В большинстве случаев следует рассмотреть возможность инъекции кортикостероидов, которая может быть повторена, особенно при поражении мягких тканей.

Консервативный менеджмент

Реабилитация, описанная Леду, направлена на восстановление диапазона движения голеностопного сустава и уменьшение мышечного напряжения, особенно с помощью глубокого массажа мышц плантарного сгибателя. Физиотерапевтические методы, такие как ультразвук, также могут быть полезны. Очень важна тренировка походки с акцентом на контроль пятки и правильное перекатывание стопы. Постуральное растягивание соответствующих мышечных цепей сочетается с укреплением четырехглавой, ягодичной и трехглавой мышц. Проприоцептивная тренировка имеет решающее значение, особенно при наличии тибиоталярной дряблости. Для спортсменов не следует упускать из виду корректировку условий тренировок и управление нагрузкой.

Хирургический менеджмент

Если консервативное лечение не дает результатов, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве. Прежде чем приступить к операции, необходимо точно определить источник боли на основе дополнительных обследований, описанных выше. Артроскопия является предпочтительным методом хирургического лечения. Послеоперационный уход обычно включает в себя от 4 до 6 недель относительного отдыха перед возобновлением регулярной деятельности, а возвращение к спорту обычно ожидается примерно через 6-8 недель.

Вопросы и мысли  

Опора на публикацию 1991 года для обоснования консервативного лечения подчеркивает важные методологические ограничения. Данная статья представляет собой скорее обзор мнений экспертов, чем систематический синтез литературы. В ней нет прозрачной или воспроизводимой методики выявления или отбора источников, а рекомендации в основном отражают клинический опыт авторов. Хотя эта точка зрения может быть ценной, особенно в плане поощрения клиницистов к рассмотрению заднего ущемления голеностопного сустава у пациентов, которым не удается добиться улучшения, ее следует интерпретировать с осторожностью.

Кроме того, в разделе консервативного лечения используются физиотерапевтические методы, которые в настоящее время считаются устаревшими. За последние два десятилетия клиническая практика претерпела значительные изменения, и такие вмешательства, как терапевтический ультразвук или глубокий фрикционный массаж, больше не рассматриваются как методы первой линии для лечения синдрома заднего ущемления голеностопного суставачто ограничивает актуальность этих рекомендаций в современной практике.

Несмотря на то, что последние исследования дают дополнительные сведения о синдрома заднего ущемления голеностопного суставано общее количество доказательств остается ограниченным. В обзоре 2011 года, посвященном консервативному лечению профессиональных артистов балета, подчеркивается, что начальная фаза направлена на борьбу с воспалением путем снижения нагрузки и избегания провоцирующих движений, особенно плантарфлексии. На ранней стадии можно рассмотреть возможность применения инъекций для уменьшения воспаления. Мануальная терапия может использоваться для восстановления подвижности голеностопного сустава, а затем для улучшения стабильности голеностопного сустава с помощью стратегий, ориентированных на конкретные виды деятельности. Учитывая связь между нарушением стабильности ядра и травмами нижних конечностей, также рекомендуется выполнять индивидуальные упражнения на стабильность ядра. Силовые тренировки должны развиваться логически - от открытой до закрытой кинетической цепи, от общих до специфических видов спорта, от разгрузочных до нагрузочных задач с интеграцией прыжковых тренировок по мере необходимости. Примечательно, что терапевтический ультразвук не рекомендуется.

Наконец, важно признать, что большая часть существующей литературы придерживается преимущественно структурной точки зрения, что может влиять на клинические рассуждения. Пациентов следует лечить не только через призму их анатомического диагноза, но и в более широких, индивидуализированных биопсихосоциальных рамках.

Поговори со мной о ботанике

Хотя данная статья представляет собой всеобъемлющий и клинически полезный обзор синдрома заднего ущемления голеностопного сустава, ее повествовательный дизайн, основанный на мнениях экспертов, заметно контрастирует с доказательной базой более высокого уровня. В отличие от систематических обзоров или мета-анализовв отличие от систематических обзоров или мета-анализов, в них не используется заранее определенная методология выявления, отбора или оценки литературы, что ограничивает прозрачность и воспроизводимость. В отличие от этого, систематические обзоры стремятся свести к минимуму независимую от автора интерпретацию, используя четкие стратегии поиска, критерии включения и оценки риска предубеждений.

Кроме того, данная статья отличается от рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и проспективных когортных исследованийкоторые позволяют сделать вывод о причинно-следственных связях и провести сравнительную оценку эффективности лечения. Такие исследования предоставляют количественные данные о результатах и позволяют оценить эффективность вмешательства, в то время как в настоящей работе предлагаются описательные рекомендации без сравнительных показателей результатов.

Важно также признать, что, учитывая характер рассматриваемой темы - клиническую диагностику, анатомию, патофизиологию, а также медицинское и консервативное лечение, - традиционные схемы исследований, такие как рандомизированные контролируемые испытания или проспективные когортные исследования, не всегда могут быть уместны или осуществимы. Многие аспекты синдрома заднего ущемления голеностопного сустава основываются на клинических рассуждениях, распознавании экспертных моделей и анатомических соображениях, которые трудно стандартизировать или изолировать в рамках экспериментальных исследований. В этом контексте нарративные обзоры могут быть подходящим форматом для синтеза клинических знаний и преобразования экспертного опыта в практические рекомендации.

Однако качество и надежность нарративных обзоров можно существенно повысить с помощью более структурированных методологических подходов. Например, консенсусные исследования по методу Дельфи предлагают надежную альтернативу, сочетая клинические суждения экспертов с прозрачной, воспроизводимой системой. Благодаря итеративным раундам ввода данных экспертами, заранее определенным пороговым значениям консенсуса и градации рекомендаций, методы Дельфи помогают уменьшить предвзятость отдельных авторов, одновременно повышая доверие к выводам, сделанным экспертами, и их применимость.

Следовательно, хотя рецензируемая статья соответствует формату, учитывая клинический характер темы, будущие работы в этой области выиграют от структурированных методологий экспертного консенсуса для повышения методологической строгости и клинической релевантности.

Основные выводы

Мыслить шире ахиллова тендинопатия

• Боль в задней части голеностопного сустава, которая не улучшается при доказательном лечении ахиллова тендинопатия, должна побудить рассмотреть вопрос о синдром заднего ущемления голеностопного сустава.

Определение групп риска

• Часто встречается у спортсменов, подвергающихся многократному или длительному воздействию плантарфлексия (например, артисты балета, футболисты, бегуны, фехтовальщики).
• Это может быть связано как с костным (os trigonum, увеличенный задний таранный отросток) и мягкие ткани структуры.

Использование целевой клинической оценки

• Прогрессирующая боль от конечной плантарной рефлексии до более раннего начала симптомов является предположительной.
• A положительный тест на заднее ущемление голеностопного сустава убедительно подтверждает диагноз.
• Боль, воспроизводимая при движении голеностопного сустава и hallux плюс ретромаллеолярная компрессия, может указывать на вовлечение FHL. вовлечение ФХЛ.
• Рассмотрите нестабильность голеностопного сустава и предшествующие вывихи голеностопа.

Руководство по визуализации и направлениям на лечение должным образом

• Устойчивые или неясные случаи могут потребовать визуализации (рентгенография, КТ, МРТ) для выявления костных и мягкотканных факторов.

Приоритет активному, современному консервативному лечению

• Первоначальный акцент на управление нагрузкой и избежание провокационных плантарных сгибаний.
• Восстановление подвижности голеностопного сустава и постепенное развитие стабильность и силу голеностопного сустава.
• Логическое продвижение реабилитации (без нагрузки → с нагрузкой, общее → специфическое).
• Интегрировать тренировки на устойчивость и прыжки когда это необходимо.
• Пассивные методы, описанные в более ранней литературе (например, ультразвук, массаж глубокого сухожильного трения), не должны рассматриваться в качестве первой линии.

Распознать, когда необходима эскалация

• Безуспешность консервативного лечения может потребовать медицинского вмешательства (например, инъекций) или хирургического вмешательства.
• Раннее распознавание может предотвратить затяжные симптомы и неадекватные пути лечения.

Ссылка

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.