Введение

Сегодня мы рассмотрим статью, написанную некоторое время назад Михалеффом и др. в 2014 году. Это исследование было организовано для того, чтобы узнать, насколько комплексное вмешательство под руководством физиотерапевта лучше, чем краткий период консультаций у пациентов с хронической хлыстовой болью. Более ранние испытания не выявили никакого положительного эффекта при острой хлыстовой травме, но в отношении хронической хлыстовой травмы не было достаточного количества надежных доказательств. Поскольку хронические расстройства, связанные с хлыстом, составляют значительную часть расходов на здравоохранение, это исследование актуально для определения влияния физиотерапии. Таким образом, в текущем исследовании рассматривается физиотерапия в сравнении с советами при хронической хлыстовой травме.

Методы

Было организовано прагматичное двухгрупповое рандомизированное контролируемое исследование. Возраст участников составлял 18-65 лет, и они перенесли хлыстовую травму 1 или 2 степени тяжести в течение как минимум 3 месяцев. У них было как минимум умеренное ограничение в деятельности из-за боли (определялось по опроснику Short Form 36) или умеренный уровень боли.

Группа вмешательства получила индивидуально подобранную программу упражнений, которая проводилась два раза в неделю в течение 8 недель и один раз в неделю в течение 4 недель. Всего было проведено 20 сеансов, все они проходили под наблюдением физиотерапевта и длились по 1 часу. В первые четыре недели,

выполнялись специфические упражнения для шейного отдела позвоночника. Они включали в себя упражнения на краниоцервикальное сгибание, упражнения на разгибание шеи, тренировку лопаток, постуральное перевоспитание и сенсомоторные упражнения. В первую неделю упражнения можно было дополнить техниками мануальной терапии (исключая манипуляции). С 4-й по 6-ю неделю упражнения перешли к интеграции специфических упражнений для шеи в функциональные упражнения. После этого использовалась градуированная активность, чтобы помочь участникам достичь поставленных целей. Здесь использовались упражнения на укрепление и выносливость верхних и нижних конечностей, а также отрабатывались специфические функциональные задачи. Кроме того, с первой по последнюю неделю назначались аэробные упражнения. Далее участники из этой группы прошли 12-недельную программу домашних упражнений.

Контрольная группа получила образовательный буклет для пациентов, который служил руководством к действию. Найти буклет можно по этой ссылке. Этот буклет был выдан участникам во время 30-минутной консультации с физиотерапевтом. На этом занятии участники прочитали буклет и получили возможность задавать вопросы. Упражнения отрабатывались с минимальным руководством со стороны физиотерапевта. Затем их проинструктировали, как выполнять советы и делать упражнения дома. У них была возможность провести 2 телефонных разговора с физиотерапевтом, чтобы уточнить свои вопросы.

Первичным результатом, представляющим интерес, была средняя интенсивность боли в течение предшествующей недели по цифровой рейтинговой шкале 0-10, которая фиксировалась на исходном уровне, через 14 недель, 6 месяцев и 12 месяцев.

Результаты

Испытание включало 86 участников в каждой группе. Последующее наблюдение показало, что участники хорошо удерживаются в испытании. Через 14 недель, 6 месяцев и 12 месяцев анализ прошли соответственно 91, 84 и 87 % участников. Характеристики включенных в исследование участников показывают, что большинство из них были женщинами среднего возраста, у которых симптомы наблюдались почти 2 года. Большая часть выборки имела право на компенсацию, и около трети из них урегулировали претензии.

Комплаенс был хорошим, среднее количество посещенных сеансов лечения составило 17 из 20 максимальных сеансов. Анализ показал, что у группы вмешательства не было лучших результатов ни в первичном, ни во вторичном анализе. Это значит, что комплексный протокол физиотерапии оказался не лучше советов.

Вопросы и мысли

Я часто задаю себе вопрос, почему одни вмешательства лучше других. Вообще говоря, множество испытаний показывают эффективность вмешательств, поскольку они включают в себя тренировки с упражнениями, в сочетании или нет с хорошими советами, тренировками и постепенным возвращением человека к желаемым задачам/видам спорта. В большинстве случаев вмешательства хороши тем, что они специфичны для травмы, прогрессируют во времени или проводятся часто, позволяя человеку восстановиться. В подобных испытаниях, где такое вмешательство сравнивалось с очень коротким контрольным вмешательством, в большинстве случаев мы ожидали, что вмешательство превзойдет контрольную группу, потому что они просто делают больше. В данном судебном процессе все было иначе.

Что могло послужить причиной того, что не было обнаружено значимой пользы от такого комплексного вмешательства? Возможно, мера измерения результата была не самой подходящей. Для участия в настоящем исследовании требовался как минимум умеренный уровень боли, но клинически важная разница определялась как минимум в 2 балла по шкале NRS. Исходные уровни боли составляли 5,5 и 5,9 из 10 для интервенционной и контрольной групп соответственно. Мы знаем, что вероятность обнаружить значительное уменьшение боли выше, когда исходные показатели боли высоки (регрессия к среднему).

Еще один потенциальный фактор, способствующий отсутствию важных результатов, может заключаться в том, что средняя интенсивность боли в течение предшествующей недели - это результат, который может быть подвержен ошибке припоминания, и пациенты могут завышать или занижать свой уровень боли, когда их спрашивают о предыдущей неделе. Помнишь ли ты, что ел в прошлый вторник? Кроме того, при хронической боли рекомендуется не фокусироваться конкретно на боли, а уделять больше внимания функциональным возможностям человека. Если ты сможешь повысить уровень их функционирования, то в целом им станет намного лучше, несмотря на некоторый уровень сохраняющейся боли.

Спроси себя, может ли пациент, который находится перед тобой, выиграть от того, что не выздоровеет. Особенно если они урегулировали претензию. Действительно, не все получат компенсацию, но когда у кого-то есть шанс, он, скорее всего, попытается. Это потенциальный черный флаг. Еще одним потенциальным объяснением может быть тот факт, что треть участников урегулировала претензии, и больше людей имели право на получение компенсации, чем не имели. Авторы заявляют: "Субъективный характер расстройств, связанных с хлыстом, означает, что в некоторых обществах эта травма ассоциируется с подозрениями в манкировании и мошенничестве со страховыми выплатами". Однако ни субъективные, ни объективные результаты не улучшались, поэтому авторы считают манкирование маловероятным. Есть над чем подумать...

Поговори со мной о ботанике

Размер выборки был рассчитан соответствующим образом, и для включения в исследование требовалось 172 участника. Результаты показали отсутствие клинически важных различий в первичных и вторичных исходах. Таким образом, данное исследование согласуется с выводами британского испытания MINT. Авторы указывают на возможность влияния ноцицептивной возбудимости и симптомов посттравматического стресса на (отсутствие) соответствующих исходов в этом состоянии.

Напутствия на дом

Это исследование 2014 года не показало никакого положительного эффекта от физиотерапии в сравнении с советами при хронической хлыстовой травме. В 2017 году это было подкреплено доказательствами, полученными Гриффином и др. Они не обнаружили клинически значимых различий между комплексными программами упражнений, включающими общие физические упражнения, и контрольными программами с минимальным вмешательством в среднесрочной и долгосрочной перспективе. Таким образом, рекомендуется продолжить исследования по эффективному ведению пациентов с хроническими симптомами, связанными с хлыстом.

Ссылка

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. ПМИД: 24703832.

Дополнительная ссылка

Гриффин А., Ливер А., Молони Н. Общие физические упражнения не улучшают долгосрочную боль и инвалидность у людей с расстройствами, связанными с хлыстовой болью: Систематический обзор. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. ПМИД: 28622749.