Исследование
Колено
25 июля 2022 года
Артроскопическая частичная менискэктомия в сравнении с физиотерапией при травматических разрывах менисков в молодой популяции
Введение
Если ты молодой активный человек и получил травматический разрыв мениска, велики шансы, что тебе предложат артроскопическую операцию. Чаще всего проводится частичная менискэктомия. Считается, что операция необходима молодым спортсменам, но никогда не было подтверждено высококачественными испытаниями, что артроскопическая частичная менискэктомия является предпочтительным вариантом. Поскольку в этой области исследований у пациентов среднего и пожилого возраста нет недостатка, убеждение не проводить менискэктомию четко прописано в рекомендациях для этой группы пациентов. Тем не менее, эту рекомендацию нельзя просто так взять и распространить на другие домены. Это, а также мнение о необходимости хирургического вмешательства для молодых активных людей, обосновывает, почему целью данного РКИ стало изучение артроскопической частичной менискэктомии в сравнении с физиотерапией при травматических разрывах мениска в этой популяции.
Методы
Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в 2014-2018 годах в 8 больницах Нидерландов. После направления в амбулатории набирались пациенты в возрасте 18-45 лет с недавней травмой колена (предыдущие 6 месяцев). В исследование включались только полные разрывы мениска, при которых МРТ показывает изменения сигнала, достигающие суставной поверхности (оценка 3).
С помощью стратифицированной рандомизации участники были распределены либо на артроскопическую частичную менискэктомию, либо на физиотерапию при травматических разрывах мениска. Пациенты в группе артроскопии прошли лечение в течение 6 недель после рандомизации, но было ли это так же и в группе физиотерапии, не уточняется.
Не все пациенты, перенесшие артроскопическую частичную менискэктомию, были направлены на физиотерапию после операции, но им разрешили это сделать. После артроскопии пациенты получали лечение в соответствии с обычной клинической практикой и голландскими национальными рекомендациями. Пациенты, рандомизированные в группу физиотерапии, участвовали в стандартизированной программе продолжительностью не менее 3 месяцев, где основное внимание уделялось уменьшению выпота в колене, оптимизации диапазона движения, а также стимулированию активности и участия в спорте. Рядом с занятиями под наблюдением врача также была дана программа домашних упражнений.
Оценивались такие исходы, как 2-летняя оценка по шкале IKDC, которая измеряет восприятие пациентом симптомов, функцию колена и способность заниматься спортом. Оценка варьируется от 0 до 100, причем 100 - это оптимальный показатель.
Результаты
В общей сложности сто пациентов были рандомизированы либо на артроскопию, либо на физиотерапию при травматических разрывах мениска, по 49 и 51 человеку в каждой группе соответственно. Данные 91% были доступны для анализа во время последующего наблюдения. В целом шесть пациентов (12 %) из группы артроскопической частичной менискэктомии не получали хирургического лечения, а у четырех пациентов (8 %) из хирургической группы хирург во время операции принял решение о проведении восстановления мениска вместо частичной менискэктомии, основываясь на результатах артроскопии.
В группе физиотерапии на одного пациента была зафиксирована медиана 8,5 сеансов физиотерапии, в то время как двадцать пациентов в группе хирургии (42%) провели хотя бы один сеанс в первые 3 месяца, медиана составила 5,0 сеансов.
Двадцать одному пациенту (41 %) из группы физиотерапии в период наблюдения была проведена отсроченная артроскопическая частичная менискэктомия по согласованию с хирургом-ортопедом из-за сохраняющихся жалоб. Время между рандомизацией и отсроченной артроскопической частичной менискэктомией варьировалось от 3 до 21 месяца с медианой в 5,5 месяца.
Через 24 месяца IKDC не показал существенной разницы между группой артроскопической частичной менискэктомии и группой физиотерапии. Обе группы улучшили свои показатели по IKDC почти на 30 баллов, что превысило минимально важную разницу в 13,9 балла. То же самое было и при рассмотрении вторичных исходов, также не было разницы между группами артроскопии и физиотерапии.
Вопросы и мысли
Ни в одной из групп не было получено максимальное количество баллов по IKDC. Из этого мы делаем вывод, что, возможно, еще есть возможность улучшить ситуацию с помощью более целенаправленной реабилитации. Возможно, если бы сеансы физиотерапии проводились чаще. Как ты читал ранее, в группе физиотерапии в течение 3 месяцев была проведена медиана из 8,5 сеансов. Это меньше, чем 3 в месяц, и, возможно, этого было недостаточно. Конечно, программа была дополнена домашней программой упражнений, но ни приверженность, ни соблюдение программы не измерялись (и не упоминались). Таким образом, дозу упражнений оценить невозможно, и это оставляет нас с некоторыми нерешенными вопросами. А также относительно подбора программы под конкретного человека. Хотя авторы упомянули, что программа физиотерапии была стандартизирована, она была индивидуализирована для пациента, исходя из его функционального уровня и состояния колена. Однако авторы не уточнили, как именно это было сделано.
Пациенты с заблокированным коленом или с одновременным разрывом задней или передней крестообразной связки, а также с рентгенографическими признаками ОА (класс Келлгрена-Лоуренса 2 или выше) были исключены из исследования. На самом деле это хорошо, потому что позволило исследователям собрать однородную группу для сравнения обоих вариантов лечения. И наоборот, в реальных условиях пациенты могут испытывать нечто большее, чем просто разрыв мениска, поэтому обобщение этих результатов ограничено. Также были исключены разрывы менисков, которые по результатам МРТ подходили для наложения швов, что является хорошим выбором авторов, так как щадить мениск, по-видимому, важно для того, чтобы избежать ранних дегенеративных изменений. С другой стороны, у пациентов может быть незначительное повреждение хряща, сопровождающее разрыв мениска, которое не видно на МРТ.
Более трети включенных в исследование пациентов были конкурентоспособными или элитными спортсменами, имеющими оценку по шкале Тегнера не менее 8 баллов, что означает участие в соревновательных видах спорта высокой интенсивности, таких как хоккей, сквош, горные лыжи, футбол и так далее... Это особенно важно, потому что такие пациенты часто первыми получают артроскопическое лечение, так как считается, что это увеличит их шансы вернуться к прежнему уровню участия в спорте. Так что, похоже, нет необходимости сразу же лечить артроскопически спортсменов высокого уровня! Тем не менее, у спортсменов высокого уровня стремление как можно скорее вернуться на высший уровень может быть очень велико. Показатель IKDC не достигал максимальных значений ни в одной из групп, но со временем развивался одинаково. Так, может быть, и у спортсменов высокого уровня при травматических разрывах мениска можно обойтись более высокодозированной физиотерапией?
Поговори со мной о ботанике
Многие участники перешли из группы физиотерапии, в которую их определили, в группу артроскопии. Всего их двадцать один! Поэтому интересно сравнить анализ "намерение к лечению" с анализом "как лечили". Оба анализа не показали никаких различий (как ты можешь видеть на нижележащих графиках, представленных рядом друг с другом), поэтому можно сделать вывод, что перекрестный переход участников на операцию не повлиял на первичный результат.
Независимо от того, подвергался ли пациент артроскопической менискэктомии или лечился физиотерапией по поводу травматического разрыва мениска, показатель IKDC через 2 года достигал одного и того же уровня. Также у тех, кому не проводили ни артроскопию, ни физиотерапию (5 участников), и даже у тех, кто перешел из группы физиотерапии в группу артроскопии (отсроченная артроскопия, 21 пациент). Это весьма примечательно и говорит о том, что, возможно, можно было бы добиться гораздо более высокого улучшения. Кто знает, может, физиотерапия была бы более дозированной...
Напутствия на дом
Важно отметить, что все разрывы менисков, изученные здесь, были полными разрывами 3-й степени, и что пациенты, испытывающие симптомы блокировки колена, были исключены. Таким образом, в настоящее время эти результаты можно экстраполировать только на разрывы мениска 3-й степени без симптомов блокировки сустава. Разницы между артроскопией и физиотерапией при травматических разрывах мениска не было замечено, даже в этой выборке, где треть участников имела оценку по шкале Тегнера 8 и более баллов, что означает, что они занимались спортом высокого уровня на исходном уровне. Попутно отметим, что средний балл по шкале Тегнера в обеих группах снизился на 1 балл в обеих группах при 24-месячном наблюдении. Еще раз подтверждая потенциал, чтобы добиться большего в будущих испытаниях!
Ссылка
Другие наши актуальные исследовательские обзоры
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Травма мениска или хряща в момент разрыва ACL связана с худшим прогнозом на срок от 2 до 10 лет
Дополнительные рекомендации
НАУЧИСЬ ОПТИМИЗИРОВАТЬ ПРОЦЕСС РЕАБИЛИТАЦИИ И ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛОДЫЖКИ
Подпишись на этот БЕСПЛАТНЫЙ вебинар, и ведущий эксперт в области реабилитации ACL Барт Дингенен покажет тебе, как именно ты можешь добиться большего в реабилитации ACL и принятии решений о возвращении в спорт.
