Введение

Фемороацетабулярный импинджмент, который представляет собой связанное с движением нарушение тазобедренного сустава с триадой симптомов, клинических признаков и результатов визуализации, - это состояние, часто поражающее людей, ведущих активный образ жизни. Считается, что это может быть предрасполагающим фактором для развития остеоартроза тазобедренного сустава в будущем из-за повторяющегося прилегания проксимального отдела бедренной кости к вертлужной впадине, что приводит к возникновению сдвигающих усилий на вертлужную впадину и/или хрящ. Подходы к лечению могут быть консервативными или хирургическими, и их часто сравнивали, но первичный результат в большинстве этих РКИ был самоотчетным и, возможно, подверженным влиянию эффекта плацебо. Чтобы преодолеть это, целью данного исследования было сравнить артроскопическую операцию на бедре с физиотерапией при фемороацетабулярном импинджменте с помощью объективного показателя: метаболизма хряща бедра.

Методы

Было проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались изменения метаболизма хряща тазобедренного сустава между хирургическим артроскопическим вмешательством и физиотерапией при бедренно-ацетабулярном импинджменте. Первичным результатом был метаболизм хряща бедра, измеренный с помощью отсроченной МРТ хряща с усилением гадолиния (dGEMRIC) между исходным уровнем и 12 месяцами наблюдения.

Хирургия заключалась в лечении аномалий формы и, как следствие, патологий лабральных и хрящевых тканей стандартным способом. Костная резекция вертлужной впадины и соединения головки с шейкой оценивалась по интраоперационной рентгенограмме с усилителем изображения и/или удовлетворительной амплитуде движения бедра без импинджмента.

В группе физиотерапии участники получали многогранный подход, начиная с оценки боли, функции и диапазона движения бедра пациента. Кроме того, программа включала в себя (i) индивидуальную и прогрессивную программу упражнений под наблюдением физиотерапевта, (ii) просвещение о заболевании и его лечении, а также (iii) советы по облегчению боли, которые могли включать направление к врачу общей практики или, при необходимости, направление на внутрисуставную инъекцию стероидов под контролем ультразвука, чтобы участники могли заниматься по программе упражнений там, где в противном случае боль не позволила бы им этого сделать.

Помимо первичного результата (изменение содержания гликозаминогликанов (ГАГ) в хряще тазобедренного сустава), другими вторичными результатами были структурные изменения тазобедренного сустава, измеренные с помощью полуколичественной оценки ОА всего бедра по МРТ (HOAMS), качество жизни, связанное с тазобедренным суставом, измеренное с помощью международного инструмента Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score, HOOS), 12-балльной короткой формой опросника здоровья (SF-12), общее улучшение, воспринимаемое пациентом, с помощью шкалы глобального улучшения (GIS), и удовлетворенность пациента, измеряемая по пятибалльной шкале Лайкерта.

Результаты

Всего в исследование было включено 99 пациентов, из которых 49 были направлены на артроскопию, а 50 - на физиотерапию. Пациентам было в среднем 33 года, и у них были жалобы на бедренно-вертлужную кость в течение 20 месяцев. Кулачок был самым распространенным типом морфологии бедра (63 %). Примерно у каждого пятого испытуемого симптомы были двусторонними.

После рандомизации испытуемые в группе артроскопии тазобедренного сустава получали лечение через 12,5 (SD (8,1) недели, в то время как физиотерапия была начата раньше, в среднем через 4,7 (SD 2,3) недели. Три пациента физиотерапевтической программы перешли в группу хирургии. Через 12 месяцев скорректированная разница между группами в метаболизме хряща бедра благоприятствовала физиотерапии, но этот эффект не был статистически значимым.

Что касается вторичных показателей, то качество жизни, связанное с тазобедренным суставом, показало улучшение в обеих группах, в то время как скорректированная разница между группами по показателю iHOT-33 показала большее статистически и клинически значимое улучшение на 14,2 единицы в группе артроскопии. Аналогичное улучшение качества жизни (EQ-5D-5L), боли и симптомов HOOS наблюдалось в группе артроскопии. Оценка HOAMS показала ухудшение показателей хряща и лабрума в группе артроскопии, но это можно объяснить техниками, использованными во время операции (хондропластика вертлужной впадины, микропереломы, восстановление хондральной ткани, разделение хондролабральных спаек и удаление рубцовой ткани) или преходящим воспалительным состоянием, которое может негативно повлиять на биохимическое содержание хряща. Улучшение наблюдалось в областях, пораженных остеофитами. Это вполне логично, ведь они были удалены хирургом во время артроскопии тазобедренного сустава.

Поговори со мной о ботанике

Положительные стороны этого исследования включают анализ intention-to-treat (в котором все испытуемые исследуются в соответствии с их первоначальной рандомизацией, чтобы избежать потенциальной предвзятости из-за исключения пациентов) и тот факт, что анализы были скорректированы с учетом исходного балла dGEMRIC и соответствующих исходных характеристик. Авторы также провели анализ по протоколу, что немного сложнее, так как может внести погрешность в результаты, сравнивая только тех пациентов, которые прошли первоначально назначенное лечение. Однако эти анализы по протоколу были заранее определены и использовались для того, чтобы сравнить, были ли различия, когда анализы рассматривали только полностью соблюдающих правила пациентов. Анализ по протоколу показал стабильные результаты по сравнению с анализом по методу "намерение к лечению". Анализ подгрупп не показал значительных различий между обеими группами лечения, за исключением испытуемых с более высокими средними исходными показателями индекса dGEMRIC (лучший метаболизм хряща тазобедренного сустава), продемонстрировавших значительную межгрупповую разницу в изменениях -110,7 мс, что говорит в пользу физиотерапии.

Большой знак вопроса можно поставить в связи с тем, что не удалось достичь необходимого размера выборки. С учетом отсева и перекрестного перехода испытуемых, для расчета размера выборки требовалось включить 140 участников. И все же авторам удалось включить в исследование только 99 испытуемых. Это, как объяснили авторы, было связано с изменением финансирования артроскопии тазобедренного сустава австралийским правительством.

Вопросы и мысли

В испытании не был указан априорно заданный размер выборки, а базовое стандартное отклонение показателя первичного результата было больше, чем использовалось при расчете размера выборки. Это могло внести неоднородность, которая, вероятно, еще больше снизила способность обнаружить значимую разницу при анализе первичного исхода. Это повышает вероятность того, что отсутствие статистической значимости - это ошибка второго типа, которая ошибочно предполагает, что нулевая гипотеза верна. Поэтому неопределенность в отношении первичного результата остается, так как мы не можем с уверенностью сказать, могла ли тенденция к значимости физиотерапии, улучшающей метаболизм хряща бедра, быть истинным эффектом, когда был бы достигнут необходимый размер выборки. Кроме того, исследовалось множество вторичных исходов, что увеличивало риск получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Напутствия на дом

Не было замечено различий в метаболизме хряща бедра между артроскопией и физиотерапией через 12 месяцев у пациентов с FAI. Тенденция к статистической значимости наблюдается для физиотерапии при фемороацетабулярном импинджменте. Тем не менее для первичного показателя (метаболизм хряща бедра) тот факт, что требования к размеру выборки не были выполнены, отсутствие статистической значимости может отражать ошибку второго типа, означающую, что из-за недостаточной мощности анализа не хватило силы отвергнуть нулевую гипотезу. Таким образом, физические упражнения могли оказать положительное влияние на содержание гликозаминогликанов в группе физиотерапии.

Физиотерапия была начата раньше, чем операция, вероятно, потому, что она более легкодоступна и требует меньше времени на ожидание. Поэтому мы рекомендуем начинать физиотерапию до того, как отправлять пациентов на более инвазивные методы лечения, учитывая, что это исследование не смогло продемонстрировать превосходный эффект в отношении первичного показателя исхода после артроскопии тазобедренного сустава. Поскольку физиотерапия сопровождалась лишь незначительными побочными эффектами (болезненностью мышц), мы можем быть уверены, что она хорошо переносится большинством пациентов. Напротив, после артроскопии меньше пациентов жаловались на побочные эффекты (33 % в группе артроскопии против 53 % в группе физиотерапии). Сообщалось, что побочные эффекты при артроскопии включали онемение в паху, ноге или стопе, а также проблемы, возникающие из-за приема обезболивающих препаратов, которые, по сравнению с мышечной болью, в любом случае более серьезны.

Ссылка

Hunter et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее артроскопическую операцию на бедре с физиотерапевтическим лечением синдрома бедренно-ацетабулярного импинджмента (FAI) по метаболизму хряща бедра: австралийское исследование FASHIoN. BMC Musculoskeletal Disorders (2021) 22:697.